Tüp Bebek üreme tıbbında gebeliğin sağlanması için kullanılan en ileri yardımcı üreme tekniği aşamasıdır.
Tüp Bebek Tedavisi, kadın yumurtasının folikül adı verilen yumurta keseciklerinin poliklinik şartlarında takip edilip, olgunlaşması sağlandıktan sonra embryoloji laboratuarında toplanıp sperm ile döllenmesi ve ardından embryo halinde rahime transferi ile gerçekleştirilir.
Tüp Bebek Tedavisi kliniğimizde tüp bebek ve üreme endokrinolojisi uzmanı olarak hizmet vermekte olup, erkek infertilitesi ve sperm toplama konusunda deneyimli üroloji uzmanı, genetik hastalıklar ve başarısız transfere neden olan genetik bozukluklar konusunda genetik uzmanı, laboratuar aşamasında embriyoloji uzmanı ve yumurta toplama aşamasında anestezi uzmanlarımızdan destek almaktayız.
Çiftlere özel olarak bireyselleştirilmiş güncel tedavi yaklaşımlarını, kanıta dayalı tıp uygulamalarıyla desteklenmiş olarak planlamaktayız.
Tüp Bebek halk arasında bilinen adı iken tıbbi literatürde İnvitro Fertilizasyon uygulaması üreme teknikleri konusunda ki uygulamaların ulaştığı en ileri laboratuar aşamalarını içerir.
Tüp Bebek Tedavisi kısaca kadın yumurtalıklarında yumurta keseciğinden (folikül) gelişen olgun yumurta hücresinin alınarak, bunların erkekten alınan sperm ile vücut dışında embriyoloji laboratuarında döllenmesidir. Embriyo transferi ise embryo adı verilen spermle döllenen yumurtaların rahime yerleştirilmesidir.
Tüp Bebek Tedavisi, sebebi açıklanamayan kısırlık, fallop tüplerinde tıkanıklık ve hasar görme durumu, sperme ait sayısal ve şekil bozuklukları ve yumurtalığa bağlı problemler durumunda uygulanan en önemli tedavi yöntemidir. Bunların dışında tüp bebek tedavisi aşağıdaki kişilere uygulanır;
Tüp bebek tedavisi hastaya yönelik bireyselleştirilmiş tedavilerin uygulandığı bir tedavidir. Aynı hastada bile farklı zamanlarda değişiklik gösterebilir. Her hastada verilecek tedaviye yanıt farklılık gösterebilir.
Nadir durumlarda ilaç yan etkilerine bağlı yatış gerektirebilir. Tedaviye başlarken hastlarımız muayene ile başlayan farklı aşamaları tecrübe eder. Bu aşamaları kısaca özetleyecek olursak;
Muayene, görüşme ve ön değerlendirme: Tüp Bebek Tedavisi alacak hastalarda iyi bir hikaye almak önem taşır. Hikayede kısırlık süresi, ilişkiye rağmen gebe kalamama süresi, erkek ve kadının geçirdiği ameliyatlar, daha önce verilmiş tedaviler ve yöntemler, yapılmış tetkikler sorgulanmalıdır.
Kadınlara yapılan muayenede yumurtalık büyüklüğü ve fonksiyonelliği, yumurtalığa ait kistler ve kitleler, rahim duvar ve boşluğu ile ilişkili anormallikler incelenmelidir.
Gebeliği engelleyici miyom ve rahim içi polip yapıları sorgulanmalıdır. Erkekte mutlaka spermiogram ve morfoloji, testis muayenesi yapılmalıdır.
Görüşmede işlemde elde edilmesi planlanan yumurta ve embriyo sayısı, embryoların tutunma oranı, eve bebek götürme oranı, tedavi yan etkileri ve daha sonra yaşanma olasılığı olan komplikasyonlar tartışılmalıdır.
Hormonların baskılanması: Yumurtalık hormonlarının baskılanıp, yumurtalıkların ilaçla uyarılma için hazır hale getirilmesi aşamasıdır.
Ovülasyon indüksiyonu ve folikülometri adı verilen yumurtalıkların uyarılma ve yumurtalık kesecik büyümesi takip aşaması: Adet kanamasının 2. Yada 3. günü yumurta keseciği ultrasonla değerlendirilir. Verilecek ilaçlarla kanda östrojen hormonunun artışı ve ultrasonda kesecik büyümesi takip edilir. Hızlı (antagonist) ve uzun (long-agonist) en sık uygulananan 2 protokoldür.
Uzun protokolde bir önceki adetin 21. Günü yumurtalık baskılayıcı ilaçlar (GnRH analog) başlar ve adet 2.-3.günü yumurta uyarıcı ilaçlar başlarken , kısa protokol de adetin 2. veya 3.günü direkt yumurta uyarıcı ilaçların başlanmasını gerektirir.
Adetle birlikte Estrojen ve LH hormonu kan değerlerine bakılır. Adette ve sonrasında rahim içi duvar kalınlığı takip edilir. Yumurta büyüklüğü 17-18 mm yi geçtiğinde olgun yumurtadan, rahim duvar kalınlığı 7 mm yi geçtiğinde ideal transfer yapılacak duvar kalınlığından bahsederiz. Olgun yumurta görüldüğünde hcG ile yumurta çatlatma ve 35 saat sonra toplama işlemine geçilir.
OPU denilen yumurtanın toplanma aşaması: Transvajinal Ultrasonografi probuna bağlanan özel bir iğne ile kesecik içi sıvıdaki yumurtalar toplanır ve işlem yapılan ameliyathane arkasındaki Embriyoloji Laboratuarında follikül sıvısı incelenir. Sıvı içinde yumurtalar tespit edilip ayrılır. İşlem sırasında içinde yumurta olmayan boş keseciklere de rastlanır.
Anestezi altında yapılan işlem sonrası hasta 2 saat yatakta dinlendirilir ve ağrı kesici, progesteron ve antibiyotik önerisiyle taburcu edilir.
Anestezi verileceği için yumurta toplama işlemine aç-susuz olarak gelinmesi uygundur. İşlem sonrası evde az miktara vajinal lekelenme olabileceği konusunda hasta bilgilendirilir.
Yumurta hücresi dölleme aşaması: Yumurta toplama sonrası dinlendirilen ve etraflarındaki granülosa hücreleri temizlenen yumurtalar, erkekten 2 ya da 5 gün arasında değişen bir sürede cinsel perhiz uygulaması sonrası mastürbasyon yöntemiyle alınan sperm örneği ile ICSI Tüp Bebek Yöntemi kullanılarak Döllenme işlemine alınır.
Embryo transferi adı verilen döllenmiş yumurta hücresinin rahim iç boşluğuna transfer aşaması: Mikroenjeksiyon ile dölleme işlemi yapıldıktan 3 yada 5 gün(blastosist) sonra oluşan Embriyo nun Rahim içerisine yerleştirilmesi işlemidir. Hasta idrara sıkışık ve jinekolojik muayene pozisyonunda kalır. İşlem anestesisiz ve kasık tan yapılan ultrason eşliğinde yapılır.
Embriyoyu rahim içine taşıyan özel bir transfer kateteri kullanılır. Transfer sonrası 2 saat dinlendirilen hasta günlük vajinal progesteron uygulama önerisiyle taburcu edilir.
Kaçıncı gün transfer yapılacağına embriyo sayı, kalite ve hasta özelliklerine göre karar verilir.
Gebelik testi ile transfer sonucunun değerlendirilmesi aşaması: Transfer işleminden 12 gün sonra kanda gebelik testi yapılmak üzere hasta kliniğe çağrılır. Olumlu sonuçlarda 48 saatde bir kanda bhcg yükselişi takip edilir.
Tüp Bebek uygulamalarının en ileri aşaması olan mikroenjeksiyon yönteminde erkek faktörüne bağlı kısırlıkta en yüksek başarı ve gebelik oranı elde edilir.
Mikroenjeksiyon yönteminde yumurta (oosit) hücresi etrafındaki koruyucu granülosa hücrelerinden temizlenir ve içine kuyruğu ayrılmış ama genetik materyal taşıyan sperm hücresi enjekte edilir.
Ardından döllenme takip edilmek üzere besi yeri içinde uygun sıcaklık sağlayan inkubatör cihazına kaldırılır.
Üreme tıbbında kadın değerlendirilirken mutlaka erkek üreme organı ve testis incelenmelidir. Testisin ve penis şekil bozuklukları kayıt edilmeli, daha sonra 4-5 günlük cinsel perhiz sonrası spermiogram ve morfoloji incelemesi yapılmalıdır.
Erkek spermiogram sonuçlarında sperm elde edilememesi durumda bozukluğun çeşidine göre testisten sperm aspirasyonu yada testis biopsisi ile sperm elde edilir. Eş zamanlı olarak hazırlanan olgun yumurtalara mikroenjeksiyon yöntemi ile dölleme yapılarak embryo ve sonrasında gebelik oluşturulmaya çalışılır.
Doğal yoldan çocuk sahibi olmak için çaba göstermiş, erkeğin ve kadının yapılan tüm muayene ve tetkiklerinde bir sorun bulunamamış çiftlere açıklanmayan infertilite (kısırlık) tanısı konur ve hastalara tüp bebek tedavisi önerilir.
Tüp bebek tedavisinde vücudun kaliteli sperm ya da yumurta üretim yeteneği ana belirleyici rolü oynar. Bununla birlikte işlem öncesi yapılması gereken diet ve egzersiz önerilerinin de büyük önemi vardır.
Tüp bebek tedavisinden 3 ay önce yaşamsal ve diet değişikliklerinin başlaması idealdir.
Bu konulda yapılması gerkenleri özetleyecek olursak;
Tüp bebek tedavisinin başarı oranında en önemli belirleyici unsur kadın yaşıdır.
Tedavide ilk denemesi olanlarda Kadın yaşı 30 un altında olduğunda %55- 60’a çıkarken, 35 yaş civarında % 35-40 lara , 40’lı yaşların üstünde ise %10-15 lere düşmektedir. Toplam oranlara bakıldığında ise tedaviyi 3 yada 4 kez yaptıranlarda başarı oranının belirgin olarak arttığını görüyoruz.
Tüp Bebek Başarı Oranları yorumlarken kullanılan terminolojiyi de bilmek gerekir. Kanda gebelik testinin olumlu çıkması biokimyasal gebelik, ultrason muayenesinde kese gözükmesi klinik gebelik olarak tanımlanırken, doğuma kadar giden sayı eve bebek götürme oranını belirler.
Tüp bebek tedavisinin her aşamasında belli riskler mevcuttur. Bu riskler kullanılan ilaçlara bağlı, yumurta toplama aşamasında, embriyo transferi esnasında ve sonrasında, gebelik oluştuktan sonra görülebilir.
Bu riskleri ve şikayetleri kısaca sıralayacak olursak;
Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı en az 3 kaliteli embriyo transferine rağmen gebeliğin elde edilememesi durumudur. Tüp bebek tedavisi başarısızlık nedenlerini inceleyecek olursak çok sayıda olasılık karşımıza çıkar.
Kadın yumurta ve erkek sperm hücresi döllenmesi ile ortaya çıkan embriyonun yapısal bozukluğu rahime tutunmasını imkansız kılar.
Embriyoda ki bu kalitesizliğe üreme hücrelerindeki genetik bozukluk, yanlış ilaç tedavisi yada laboratuar ortam şartlarının uygun olmayışı sebep olabilir. Anne yumurta hücresinin artan yaşa bağlı kalitesizleşmesi en önemli başarısızlık faktörü olarak öne çıkar.
Tüp bebek tedavisinde embriyonun transfer edileceği yer annenin rahmidir. Rahmin boşluğunda rahim iç astar dokusunu etkileyen miyom, polip, enfeksiyon yada sistemik bağışıklık sistemi ve pıhtılaşma bozuklukları transfer edilen embriyonun başarılı bir şekilde rahime tutunmasını engeller.
Tüp bebek tedavisinde kronik bir üreme sistemi hastalığı olan çikolata kisti hastalığı (endometriosis) yumurtalık rezervini düşürürken aynı zamanda tüpleri ve rahim içi boşluğunu etkileyerek implantasyon(embriyo yapışması) için elverişsiz bir ortam yaratır.
Tüp bebek tedavisi başarısızlığında erkek faktörü de kalitesiz sperm kaynaklı olarak önemli bir rol oynar.
Annenin yumurtasını dölleyecek spermin sayı ve kalite olarak iyi seviyede olmaması sorunlu oluşan embriyonun rahime tutunmasını zorlaştırır. Bu olayı sakat bir embriyonun büyüyüp gelişmesine anne vücudunun izin vermemesi olarak açıklayabiliriz.
Erkek faktörü kaynaklı tüp bebek uyguIamalarında bu sorunu aşmak için IMSI yani Yüksek Mikroskopik Büyütmeyle Seçilmiş Sperm Mikroenjeksiyonu yöntemi kullanılmakta olup, bu yöntemde özel bir mercek ve bilgisayar programı kullanılarak sperm 6000-8000 kat kadar büyütülmekte en iyi kalitedeki spermler seçilerek yumurta döllenmesi için kullanılmaktadır.
Tüp bebek tedavisi deneme sayısında ve kadın yaşında kesin bir üst sınır bulunmamaktadır. Farklı ülkelerde farklı sınırlamalar getirilmiştir. Bilimsel verilere bakacak olursak 3 denemeden fazlasında ve kadın yaşının 45 in üzerinde olduğu durumlarda Tüp bebek başarısı çok düşüktür.
Tüp bebekte başarı şansı 45 yaş üstü kadınlarda yumurta bağışı (oosit donasyonu) ile yapılacak tüp bebek uygulaması ile artar. Yumurta bağışı ile tüp bebek uygulamaları ülkemizde yasalarla sınırlandırılmış olup yasal izni olan yurtdışı merkezlerde yapılmaktadır.
Tüp bebek tedavisine ne zaman başlanacağı hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Hasta rahim duvarına yönelik bir cerrahi geçirmiş ise bu süre aylar alabilir.
Başarısız tüp bebek sonrası bir cerrahi geçirilmediyse gerekli laboratuar incelemeleri tamamlandıktan sonra minimum 8 hafta sonra tüp bebek tedavisi başlanabilir.
Yumurta gelişime başlaması yumurtlamanın olduğu aydan 3 ay öncesine dayanır. Bu nedenle tüp bebek işleminde elde edeceğimiz ve eski tedavi ilaçları etkisinde kalmamış yumurtalar 3 ay sonra elde edilebilir.
Kadınlarda tüp bebek başarısını belirleyen nedenlerden en önemlisi yumurtalığın yumurta rezervidir. Yumurtalık rezervinin değerlendirilmesinde adet 3. günü FSH, luteinizan hormon (LH),östradiol (E2),progesteron (P),inhibin düzeyleri, adetin 3. Günü bakılan antral folikül sayısı ve Antimüllerian hormon kullanılır.
Adetin 3. gününde bakılan bazal FSH değeri yaşa göre yumurtalık cevabını ve aynı zamanda üreme potansiyelini gösteren güçlü bir belirteçtir. Serum FSH seviyesinin artışı, yumurtalık rezervinin ve üreme potansiyelinin azaldığının bir göstergesidir. Yüksek bazal FSH değerleri toplanan yumurta sayılarında ve döllenme oranında azalmaya yol açar.
Tüp bebek tedavilerinde yüksek FSH değerleri siklus iptaline, yumurta olgunlaşması için kullanılan gonodotropin ilaç doz artışına, düşük kalite ve sayı da yumurta elde edilmesine, ayrıca elde edilen embriyo kalite ve sayısınde azalmaya yol açmaktadır.
Siklusun 3. Günü bakılan her iki yumurtalık antral folikül sayısının 4 ün altında olması kötü yumurtalık rezervini gösteren bir ölçüttür.
Siklusun herhangi bir günü bakılan ve yumurtalığı saran granülosa hücrelerinden salgılanan Anti Müllerian hormon ise yumurta rezervini gösteren önemli bir parametredir.
Aşılama ilaçsız yumurtlaması takip edilmiş yada düşük dozda ilaçla yumurtalığı yumurtlama için uyarılmış hastanın rahmine tam yumurtlama zamanı laboratuarda hazırlanan erkek sperm hücresinin verilmesidir. Doğala yakın bir döllenme yıkanmış spermin yumurtlamaya en yakın zamanda verilmesi ile tüplerde gerçekleşir.
Annede yaş ve yumurtlaması uygun olan, erkekte sperm sayı ve şekil şartlarını sağlayan hastalarda 3 keze kadar önerilebilir.
Aşılama işleminden 2 saat önce erkeğin sperm numunesini vermesi gerekir. Bu sürede sperm yıkanır ve kadına transfer için hazırlanır. Transfer ince bir kanül yardımıyla jinekolojik muayene masasında ve anestesisiz meydana gelir.
Aşılama için en az bir tüpün açık olduğunun rahim filminde (HSG) gösterilmesi ve ileri hareketli fonksiyonel sperm sayısının 5 milyonun üzerinde olması gereklidir.
Aşılama kararı almada kadın yaşı, evlilik süresi ve yumurta rezervi göz önüne alınarak bazen direkt olarak tüp bebek tedavisine geçmek gerekebilir. Özellikle 35 yaş üstü kadınlarda direkt tüp bebek tedavisine geçmek daha uygun olabilir.
Adetin 3. Günü yapılan jinekolojik muayenede ultrasonla rahim ve yumurtalıklar değerlendirilir. Antral folikül sayısı, östrojen değeri, kadın yaşı ve sperm değeri kriterleri karşılıyorsa ve muayenede yumurtalıkta yumurtalık kisti varlığı yoksa tüp bebek tedavisine göre çok daha düşük doz ilaçlarla yumurta kesecikleri uyarılır.
Tahmini 8 ile 12 gün arasında ultrasonda yumurta kesecikleri olgun kabul edildikleri 18mm üzeri büyüklüğe ulaşır. Bu aşamada hastaya hcg iğnesi yapılarak yumurta keseciğinin çatlayıp yumurtayı karın boşluğuna atması sağlanır.
Çatlama iğnesinden yaklaşık 35 saat sonra tek, yada 24 ve 48 saat sonra iki kez laboratuarda yıkanmış ve ölü spermlerden ayrılıp yoğunlaştırılmış sperm rahim boşluğuna ince bir kateter yardımıyla bırakılır. Bundan sonra yumurtanın fallop tüplerince yakalanması ve döllenmenin fallop tüplerinde gerçekleşmesi doğal bir süreçtir.
Atılacak yumurta sayısını kontrol edilemediği için 3 ve daha fazla yumurta keseciği gelişiminde çoğul gebelik olasılığını önlemek için aşılama işlemi iptal edilebilir.
Yumurta uyarıcı ilaç kullanımına bağlı gelişen OHSS nin en önemli sebebi hastanın Polikistik Over Sendromu (PKOS) olması yada yüksek doz ilaç kullanımıdır. Çok sayıda yumurta keseciği ilaç etkisiyle büyümeye başlar. OHSS adı verilen ve tüm vücut sistemlerini olumsuz etkileyen bir sendroma yol açar.
OHSS yumurtalıkların fazla dozda ilaç kullanımına bağlı olarak uyarılması yada hastada zaten varolan PKOS nedeniyle gerçekleşir. OHSS hafif, orta ve şiddetli olarak gözlenebilir.
Şiddetli formunun tüp bebek tedavilerinde görülme sıklığı %3-5 civarındadır. OHSS varlığında tedavi yumurta çatlatma iğnesi yapılmadan iptal edilebilir yada toplanan yumurtalar dölleme yapıldıktan sonra embriyo halinde dondurulur. Bunun sebebi gebeliğin OHSS yi ağırlaştırmasıdır.
OHSS klinik belirtileri karın ağrısı, karın şişliği, nefes almada zorluk, idrar çıkışında azalma yumurtalık boyut artışı, karın ve akciğer plevral boşluğunda sıvı birikmesi, kan pıhtılaşma bozuklukları görülmesi olarak tanımlanabilir.
Akciğer çevresinde biriken sıvı solunum zorluğunun, kan pıhtılaşma bozukluğu beyin ve akciğer embolisinin, yumurtalıkların aşırı büyümesi kasık ağrılarının sebebi olarak görülür.
Damar içi sıvının kaybına ve böbreklere az kan gitmesine bağlı böbrek yetmezliği görülebilir.
Hafif OHSS evde kilo alımı takibi, karın çevresi ölçümü, su ve tuz kısıtlaması ile takip edilebilir.
Orta ve şiddetli OHSS de hastanın hastanede yatarak takibi gerekebilir. Hastaya damar içi sıvı hacmini korumak için albümin ve yüksek moleküler ağırlıklı damar içi solüsyonlar verilebilir.
Karında aşırı gerginlik nefes almada zorluk ve böbrek yetmezliğine sebep oluyorsa karın içi sıvı parasentez yapılarak sınırlı olarak boşaltılabilir.
Aşırı boşaltılması şiddetli protein kaybına yol açabilir. Gebelikte ve çoğul gebeliklerde kanda artan hcg hormonu ağır OHSS yi tetikler. Bu nedenle embriyo oluştuktan sonra transfer edilmeden dondurulması ve bir sonraki ay OHSS iyileştikten sonra transferi tercih edilir.
Tüp bebek tedavilerinde yumurta toplama ve transfer işlemleri sağlık bakanlığı tarafından üremeye yardımcı tedavi yöntemleri konusunda sertifikalandırılmış kadın doğum uzmanları tarafından gerçekleştirilebilir.
Tüp bebek tedavileri öncesinde yumurta takibi ve aşılama tedavileri ise kadın doğum uzmanları tarafından da gerçekleştirilebilmektedir.
Tüp Bebek Tedavi uygulamalarımız önceden tetkiklerini ve ön değerlendirmelerini tamamlamış hastalarımızda adetin 3. Günü başlayıp tahmini 12-14 günlük süreçte yumurta büyüme takibi yapıldıktan sonra yumurta çatlatma iğnesi verilip 35 saat sonra yumurtalar ameliyathane şartlarında embriyoloji laboratuarına verilmektedir.
Yumurta toplamadan 3 yada 5 gün sonra transfer yine ameliyathane şartlarında yapılmaktadır. Toplam takip, yumurta toplama ve transfer süresi 17 ile 19 gün arasında sürebilir.
Ön değerlendirme sürecinin eksiksiz tamamlanabilmesi için tüp bebek planlanacak tarihten önceki adet döneminde hastalarımızın bize başvurmalarını öneriyoruz.
Yumurta toplama anestezi altında yapılacağı için öncesinde en az 8 saat ağızdan bir şey alınmaması önerilir.
Tüp bebek tedavisi 2024 fiyatını belirleyen en önemli kalemler kullanılacak ilaç, yumurta toplama işleminin yapılacağı ameliyathane ve mikroenjeksiyon işleminin yapılacağı tüp bebek laboratuvarıdır. Bunlar dışında yumurta takibi ve kan hormon testleri için ödenecek rakam tüp bebek paketimizin içindedir.
Tüp Bebek Paketi dahil olmayanlar embriyo dondurma ve çözme işlemleri, havuz yöntemi ile birden çok kez yumurta toplama işlemi ve preimplantasyon genetik tanı işlemi uygulamalarıdır.
Merhabalar, 27 yaşındayım ve 2 senelik evliyim. pcos hastasıyım ve ilaçsız hiçbir şekilde regl olamadigimdan dolayı yumurtlama da olmuyor. Geçen aylarda klomen tedavisi uygulandı ve sonuç alamadım ve bu ay oluşan kistler nedeniyle doğum kontrol hapı kullanıyorum. Ankara'da bir tüp bebek merkezi arayışı icerisindeyim. 1. Tüp bebek tedavisine başlamadan önce yaptırmam gereken tahliller neler ? 2. Uzun yıllardır sigara kullaniyorum, oldukça azalttım fakat tamamen bırakamadım. Bu tüp bebek tedavisine engel mi ? Bir de ortalama ücretler konusunda bilgi alabilirsem çok sevinirim. Şimdiden teşekkürler
1. Karbonhidrat yani şekerden uzak diyet, 2. Ciddi bir egzersiz programı, 3. Şeker düşürücüler, 4. İlaçlı yumurtlama desteği ile sizde gebelik sağlanabilir.
Tup bebek fiyatları hakkında bilgi alabilir miyim.
Tüp bebek yumurta takibi, muayeneler, tahliller, yumurta toplama ve embryo transferini içeren paket tedavi uygulamalarımız vardır. Paket fiyatları ilaç ve embryo dondurulmasını içermez.
Merhaba Balıkesir Üniversitesi Moleküler Biyoloji ve Genetik Bölümü 3. sınıf öğrencisiyim. Bu yaz zorunlu yaz stajı yapmam gerekiyor. Acaba merkeziniz de staj imkanı sağlıyor musunuz? İlginiz için teşekkür ederim.
Biyoloji ve genetik incelemeler için laboratuarlardan hizmet alımı yapmaktayız.
