Pelvik Taban Cerrahisi

Pelvik Organ Prolapsusu (Sarkması) ve Pelvik Taban Cerrahisi

Pelvik organ sarkması yada Pelvik organ prolapsusu (POP) pelvik organların (rahim, mesane, rektum) vajinadan dışarıya doğru fıtıklaşması olayıdır.

Pelvik taban cerrahisi halk arasında pelvik organ sarkması yada rahim sarkması olarak bilinen kadın hastalıkları sorununa yönelik yapılan cerrahi müdahaleleri kapsar.

Gerçekte pelvik organ sarkması rahim kaynaklı, vajen ön duvarından mesane kaynaklı, vajen arka duvarından son barsak yada rektum kaynaklı olabilir. Bu sarkmalar izole yada birlikte görülebilir. Halk arasında pelvik organ sarkmalarının birbirinden ayırt edilememesi nedeniyle hepsinin birden rahim sarkması olarak tanımlandığına sıkça tanık olmaktayız.

Bu yazımızda pelvik taban nedir, pelvik tabanın görevi, pelvik organ sarkması, pelvik organ prolapsusunda ortaya çıkan problemler, pelvik taban sarkması şikayetleri ve pelvik taban cerrahisi nedir gibi sorularınızın cevaplarını bulabilirsiniz.

Pelvik taban nedir?

Pelvik taban, leğen kemiğinin altını hamak şeklinde bir diyafram oluşturarak saran kaslar ve bağ dokusundan oluşan bir yapıdır. Bu kas ve bağ dokusu topluluğu, önde kasıktan arkada kuyruk sokumuna ve yanlarda leğen kemiğinin çıkıntılarına kadar uzanır.

Pelvik kas sisteminin büyük kısmı, puborektalis, pubococcygeus ve iliococcygeus kasından oluşan levator Ani kasıdır. Puborektalis kası anüs ve rektumun birleştiği hat etrafına bir askı gibi sarılır, kasılması sırasında anüs ve rektum arası açıyı sağlayarak dışkılama kontrolüne katkıda bulunur.

Pelvik organlara verilen destek, pubokoksigeus ve iliokoksigeus kasları ile ilişkilidir. Pubokoksigeus, levator ani kasının içte kalan kısmını oluşturur ve üretra, vajina ve anüs için açıklıklar yaratır.

Bulbospongiosus ve ischiokavernosus kasları leğen kemiği ön kısmında pelvik tabanın yüzeysel kısmına katkıda bulunan kaslardır. Arka tarafta pelvik tabanın daha yüzeysel kas yapısı, eksternal anal sfinkteri oluşturur. Transvers perineal kaslar, pelvik tabanın yüzeysel kısmının orta kısmını oluşturur ve perineal gövde olarak bulbospongiosus kasları ve eksternal anal sfinkter ile birleşir.

Pelvik taban kaslarının sinir dokusu S3 ve S4 adı verilen sakral sinirlerden köken alan pudendal sinirden oluşur. Pelvik taban kaslarının damarlanması ise internal iliak arterlerin dallarından olur.

Pelvik tabanın görevi nedir?

Pelvik tabanın görevlerini 3 temel grupta inceleyebiliriz;

• Pelvik organların desteğini sağlamak; karın içi organların genel desteği ile beraber mesane, üretra, vajina, rahim, anüs ve rektum un desteğinin sağlanması.
• İdrar ve dışkılamada kaçak kontrolü.
• Cinsel uyarılma ve orgazma katkı.

Pelvik organ sarkması yada Pelvik organ prolapsusu (POP)

Pelvik organ sarkması yada Pelvik organ prolapsusu (POP) pelvik taban artık pelvik organların (rahim, mesane, rektum) uygun pozisyonunu desteklemediğinde bu organların vajinadan dışarıya doğru çıkması olarak tanımlanır.

Pelvik taban dokularının sarkması yada pelvik organ prolapsusu doğum, yaşlanma ve menopoz ile güçlü bir şekilde ilişkili olan yaygın bir jinekolojik problemdir. Pelvik organ sarkması olan kadınlar, günlük aktivitelerini ve hayat kalitelerini büyük ölçüde etkileyen çeşitli şikayetler (vajinal, mesane, bağırsak ve cinsel) gösterir. Bu şikayetler hastalarda tedavi ve takiplerinde önemli sıkıntılar yaratır.

Çoğu vakada şikayet olmaması, sıkıntının ileri seviyede olmaması nedeniyle egzersizle ve önerilerle takip önerilmesine rağmen hastaların % 20 kadarında ameliyat gerekliliği doğar.

Pelvik organ prolapsusunda ortaya çıkan problemler nelerdir?

Pelvik organ sarkmasında ortaya çıkan problemler ürolojik, jinekolojik, kolorektal ve genel olarak gruplanabilir. Bu problemlerin sebeplerini sıralayacak olursak;

Ürolojik

• Zor işeme: işemede zorluk ve tereddüt, işemede gecikme,
• Sistosel: mesanenin ön duvardan vajen dokusu içine fıtıklaşması,
• Üretrosel: üretranın vajinanın içine doğru önden fıtıklaşması,
• İdrar kaçırma: istemsiz şekilde idrar kaçırma.

Jinekolojik

• Disparoni, Cinsel ilişkide ağrı,
• Uterin prolaps, rahmin vajenden dışarı fıtıklaşması,
• Vajinal prolaps, vajen tepe kubbe noktasının vajenden dışarı doğru fıtıklaşması,
• Enterosel, barsakların ön yada arka vajen duvarından vajinaya doğru fıtıklaşması,
• Rektosel, rektumun yani son barsağın vajen arka duvarından vajene doğru fıtıklaşması.

Kolorektal

• Kabızlık, dışkılama sırasında aşırı kasılma yada gevşeme sonucu dışkı çıkaramama,
• Fekal inkontinans, sfinkterde bir bozukluk olmadan dışkı kaçırma,
• Rektal prolaps, rektumun anüsden dışarı fıtıklaşması.

Genel

• Pelvik ağrı, 3-6 aydan fazla süren kronik kasık ağrısı,
• Levator kası spazmı, levator ani kasının ağrılı spazmı,
• Proktalji fugaks,
• Perineal sarkma, perinenin leğen kemiği dışına doğru sarkması.

Pelvik organ sarkması yada pelvik organ prolapsusu yaratan sebepler nelerdir?

Pelvik organ sarkması yaratan sebepleri birden fazladır. Bunların arasında gebelik pelvik organ sarkması yaratan en önemli faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Gebelikten sonra en önemli ikinci sebep ise normal doğum olarak karşımıza çıkmaktadır. Normal doğumda levator ani kasının zedelenme olasılığı %21 ile 36 arasında değişmektedir.

Pelvik organ sarkması görülme sıklığını artıran sebepleri kısaca sıralayacak olursak;

• Irk ve etnik grup, beyazlarda daha sık görülür,
• Artan yaş,
• Doğum sayısı,
• Artan kilo yada vücut kitle indeksi,
• Bağ dokusu hastalıkları (ehler danlos sendromu),
• Genetik olarak ailede görülmüş olması,
• Karın içi basıncını artıran durumlar (kronik öksürük, kabızlık, ağır kaldırma),
• Zor doğum hikayesi (forseps yada vakum kullanımı),
• Rahim alınması ameliyatı yada daha önce pelvik organ sarkması cerrahileri geçirmek.

Pelvik taban sarkması yada pelvik organ prolapsusu şikayetleri nelerdir?

Pelvik organ prolapsusu olan hastaların çoğunda belirgin bir şikayet bulunmaz. Vajinal açıklıktan dışarı çıkan bir şişkinliği görmek veya hissetmek en belirgin şikayettir. Muayene öncesi hikaye alınırken "Vajinanızda bir şişkinlik görüyor yada hissediyormusunuz?" pelvik organ prolapsusu için genel olarak sorulması gereken bir sorudur.

Pelvik taban sarkması olan hastada ayağa kalkma, ağır kaldırma, öksürme, ve fizik egzersiz olayı yaratan sebep olmasa da şişkinlik hissi ve huzursuzluğu artırır.

Pelvik taban cerrahisi yaptığımız hastada şikayetlerin azalması, memnuniyet ve hayat kalitesinin artması temel hedefimizdir. Bu ameliyatlarda sadece anatomik düzelme şikayetlerin tam olarak kaybolmasını sağlamayabilir. Bu nedenle ameliyata alacağımız hastaları jinekolojik, kolorektal ve ürolojik açıdan değerlendirmelere alarak sebebe yönelik çözümleyici cerrahiyi planlamaktayız.

Pelvik taban cerrahisi planladığımız hastaların ameliyat öncesi değerlendirmelerinde bazen birden fazla sarkma birada tespit edilmektedir. Bu durumda birden fazla alana yönelik sarkma cerrahileri aynı ameliyat seansında gerçekleştirilmektedir.

Pelvik taban cerrahisi planladığımız hastalarda gerçekleştirdiğimiz cerrahileri kısaca sıralayacak olursak;

• Sistosel (vajen ön duvar mesane sarkması) onarımı.
• Rektosel (vajen arka duvar barsak sarkması) onarımı.
• Apikal prolapsus (rahim sarkması)yada vajen kubbesinin sarkması.

1. Sakrospinöz fiksasyonla vajinal yoldan onarımı.
2. Laparoskopik sakrokolpopeksi ile batından kapalı cerrahi ile onarımı.

• Laparoskopik sakroservikopeksi ile uterusun korunarak sarkmasının laparoskopik düzeltilmesi.
• Kolpokleisis, ileri yaş hastada vajenin kapatılması.

Pelvik taban cerrahilerinde hastanın yaşına yada uterusun durumuna göre rahim koruyucu cerrahilere yada rahmin alındığı cerrahilere sarkma düzeltici cerrahileri eklemekteyiz. Rahimin alınmasını gerektiren durumlarda hastalarımıza vajinal yoldan Vajinal Histerektomi yada batından Total Laparoskopik Histerektomi uygulanabilmektedir.

Sistosel (Vajen Ön Duvar Mesane Sarkması) Onarımı

Sistosel yada vajen ön duvar sarkması için takip, pesserler veya cerrahi düzeltme dahil olmak üzere çeşitli tedavi seçenekleri vardır. Vajen ön duvar sarkması için standart bir cerrahi tedavi yoktur. Her hasta ile farklı cerrahi seçeneklerin risk ve faydalarını tartışmak önem taşır.

Genel olarak vajen ön duvarı düzeltme ameliyatı, zayıflamış dokuları destekleyen dikişler yerleştirilerek gerçekleştirilir. Tıbbi literatürde bu işlem anterior kolporafi olarak adlandırılmıştır. Dokuyu daha da güçlendirip dayanıklılığı artırmak için doğal teknikler getirilmiştir. Doğal doku onarımı, suni yama ile güçlendirilmiş onarım ile karşılaştırıldığında daha düşük başarı oranları sağlamasına rağmen komplikasyonlarının daha az olması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Doğal doku onarımı, vajinal şişkinlik şikayetlerini hafifletmek ve vajina içindeki sarkmayı azaltmak için etkilidir.

Sistosel onarımı cerrahisi başarısı başarının tanımına göre %19 ile %97 arasında değişmektedir. Biz gerçekleştirdiğimiz cerrahilerimizde başarıyı hastalarımızın vajinal şişkinlik şikayetlerini hafifletmek ve vajina içindeki sarkmayı azaltmak olarak tanımlıyoruz. Yaptığımız cerrahinin amacı hasta memnuniyetini en üst düzeye çıkarmak ve pelvik organları orijinal konumlarına döndürmektir.

Rektosel (Vajen Arka Duvar Barsak Sarkması) Onarımı

Rektosel (vajen arka duvar barsak sarkması) vajinada şişkinlik hissine ve dışkılamada zorluk şikayetlerine neden olabilir. Tek başına vajen arka duvar barsak sarkması sıklığı kesin değildir, çünkü buna genellikle vajen ön duvar (sistosel) veya vajen kubbe sarkması (apikal prolaps) eşlik eder.

Rektosellerin % 80 kadarı şikayet yaratmadan gözlenebilir. Rektosel cerrahi tedavisine transvajinal, transperineal veya transanal olarak yaklaşılabilir. vajen arka duvar barsak sarkması doğal doku veya yama kullanılarak onarılabilir. Yama kullanımı komplikasyon oranlarının yüksekliği nedeniyle daha az tercih edilir olmuştur.

Hastalarımızda Rektosel (vajen arka duvar barsak sarkması) onarımında transvajinal yaklaşım ve doğal doku onarımı tercih etmekteyiz.

Rektosel onarımında geleneksel olarak rektovajinal bağ dokusunun dikişlerle sıkıştırılması ve desteklenmesi amaçlanır. Tıbbi literatürde bu işlem posterior kolporafi olarak adlandırılmaktadır.

Apikal Prolapsus (Rahim Sarkması) Yada Vajen Kubbesinin Sarkması

Apikal sarkmanın tanımlanması ve düzeltilmesi pelvik taban onarımı cerrahisinden sonra problemin tekrarını azaltmak için kritik öneme sahiptir. Hem vajen ön, hem de arka duvar sarkması olan olgularda klinik olarak anlamlı apikal prolapsus neredeyse her zaman mevcuttur. Hastalarımızda cerrahi öncesi değerlendirmelerimizde vajen ön yada arka duvar sarkmalarının vajen kubbesi sarkmasına yada rahimin sarkmasına eşlik edip etmediğini mutlaka değerlendirmekteyiz.

Rahmi olan hastalarda apikal prolapsus kendisini rahimin vajenden dışarı doğru sarkması olarak gösterirken, rahim ameliyatı geçirerek rahmini aldıran hastalarda kör vajen kubbesinin vajenden dışarı fıtıklaşması olarak kendini göstermektedir.

Apikal prolapsus (rahim sarkması) veya vajen kubbesi sarkmasının cerrahi tedavisi vajeni cerrahi olarak kapatıcı yada düzeltici şekilde yapılır. Apikal prolapsus (rahim sarkması) veya vajen kubbesi sarkmasını kapatıcı olarak önerilen teknik Kolpokleisis dir. Günümüzde bu teknik eskisi kadar rağbet görmemektedir.

Vajenden rahim sarkmasını düzeltici şekilde yapılacak cerrahiler 2 ye ayrılır.

• Sakrospinöz fiksasyon, Vajinal yaklaşımla yapılır ve sarkan vajen kubbesi yada rahim sağ kalça kemiğinden omurların sonunda en altta yeralan sakrum kemiğine uzanan sakrospinöz ligamente asılır.
• Laparoskopik sakrohisteropeksi veya sakrokolpopeksi, laparoskopik olarak rahim yada vajen kubbesinin sakrum kemiğinin promontorium adı verilen çıkıntılı bölgesine yama yardımıyla asılmasıdır. Robotik yada laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir. Laparoskopik ve robotik yaklaşımlar arasında başarı aynı olmakla beraber robotik cerrahi daha maliyetli bir yaklaşımdır.

Pelvik taban cerrahisinevajinal yaklaşım ve laparoskopik yaklaşım artık birbirlerini tamamlayan teknikler olmuştur. Laparoskopik sakrokolpopeksi ileri düzey kapalı cerrahi yaklaşımlara bir örnektir ve bu nedenle uygulama yapan ekipte ileri düzey laparoskopik cerrahi deneyimi gerektirir. İleri düzey laparoskopik cerrahi tecrübemiz ve pelvik taban cerrahisindeki deneyimimiz bize hastalarımız için doğru cerrahi seçimi yapma imkanı vermektedir.

Abdominal sakrokolpopeksi yada sakrohisteropeksi ise açık cerrahi teknikle karın orta hattan kesilerek vajen kubbesi yada rahimin promontoriuma asılmasıdır. Günümüzde laparoskopi deneyimi olan kliniklerce uygulanmamaktadır.

Rahimin çıkarılması, rahim ve sakrum kemiği arası bağların, rahimi kalça kemiğine bağlayan kardinal bağların bozulmasına ve vajinal desteğin daha da zayıflamasına neden olabilir. Tümör gelişimi yada kanser öncülü lezyonlar gibi rahimin korunması için herhangi bir engel yoksa, sakrohisteropeksi fayda sağlayabilir. Bununla birlikte, sakrohisteropeksi geçiren hastaların, serviks ve endometriyumunun sürekli olarak takibi gerekir.

Eğer rahim alınması kararlaştırılırsa supraservikal histerektomi denilen rahim boynunun bırakıldığı, geri kalan rahim bölümünün alındığı teknik uygulanabilir. Yama ile rahim boynu promontoriuma asılır. Yama direkt vajene dikilmediği için vajende reaksiyon oluştuma ihtimali azalır ve daha güvenli bir cerrahi mümkün olur. Bu teknikte laparoskopik yani kapalı yöntemle gerçekleştirilebilir.

Pelvik Taban Cerrahisi Fiyatları Ankara

Pelvik taban cerrahisi fiyatları cerrahinin çeşidine, laparoskopik yaklaşım kullanılıp kullanılmadığına, ameliyatı gerçekleştirildiği hastaneye göre farklılık göstermektedir.

Referanslar

1. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, Gold E, Robbins J. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:27–32.
2. Swift S, Woodman P, O'Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:795–806.
3. Lee U, Raz S. Emerging concepts for pelvic organ prolapse surgery: what is cure? Curr Urol Rep. 2011;12:62–67.
4. Carey M, Higgs P, Goh J, Lim J, Leong A, Krause H, et al. Vaginal repair with mesh versus colporrhaphy for prolapse: a randomised controlled trial. BJOG. 2009;116:1380–1386.
5. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C Nordic Transvaginal Mesh Group. Anterior colporrhaphy versus transvaginal mesh for pelvic-organ prolapse. N Engl J Med. 2011;364:1826–1836.
6. Menefee SA, Dyer KY, Lukacz ES, Simsiman AJ, Luber KM, Nguyen JN. Colporrhaphy compared with mesh or graft-reinforced vaginal paravaginal repair for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;118:1337–1344.
7. El-Nazer MA, Gomaa IA, Ismail Madkour WA, Swidan KH, El-Etriby MA. Anterior colporrhaphy versus repair with mesh for anterior vaginal wall prolapse: a comparative clinical study. Arch Gynecol Obstet. 2012;286:965–972.
8. Delroy CA, Castro Rde A, Dias MM, Feldner PC, Jr, Bortolini MA, Girão MJ, et al. The use of transvaginal synthetic mesh for anterior vaginal wall prolapse repair: a randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2013;24:1899–1907.
9. Rudnicki M, Laurikainen E, Pogosean R, Kinne I, Jakobsson U, Teleman P. Anterior colporrhaphy compared with collagen-coated transvaginal mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomised controlled trial. BJOG. 2014;121:102–110. discussion 110–1.
10. Tamanini JT, de Oliveira Souza Castro RC, Tamanini JM, Castro RA, Sartori MG, Girão MJ. A prospective, randomized, controlled trial of the treatment of anterior vaginal wall prolapse: medium term followup. J Urol. 2015;193:1298–1304.
11. Rudnicki M, Laurikainen E, Pogosean R, Kinne I, Jakobsson U, Teleman P. A 3-year follow-up after anterior colporrhaphy compared with collagen-coated transvaginal mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomised controlled trial. BJOG. 2016;123:136–142.
12. Maher C, Feiner B, Baessler K, Christmann-Schmid C, Haya N, Brown J. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD004014.
13. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. BJOG. 2009;116:15–24.
14. Food and Drug Administration. Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for pelvic organ prolapse. Food and Drug Administration; 2011. 
15. NICE Guidance - Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women:management: © NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. BJU Int. 2019;123:777–803.
16. MacDonald S, Terlecki R, Costantini E, Badlani G. Complications of transvaginal mesh for pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: tips for prevention, recognition, and management. Eur Urol Focus. 2016;2:260–267.
17. Bjelic-Radisic V, Aigmueller T, Preyer O, Ralph G, Geiss I, Müller G, et al. Austrian Urogynecology Working Group. Vaginal prolapse surgery with transvaginal mesh: results of the Austrian registry. Int Urogynecol J. 2014;25:1047–1052.
18. Barski D, Arndt C, Gerullis H, Yang J, Boros M, Otto T, et al. Transvaginal PVDF-mesh for cystocele repair: a cohort study. Int J Surg. 2017;39:249–254.
19. Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1533–1538.
20. Elliott CS, Yeh J, Comiter CV, Chen B, Sokol ER. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. J Urol. 2013;189:200–203.