Miyom nedir? sorusuna kısaca rahmin içinde ya da çevresinde yer alan iyi huylu, kanser olmayan kitle oluşturan büyümeler olarak cevap verebiliriz.
Miyom büyümesini oluşturan rahmin düz kas hücreleri ve bağ dokusu hücrelerinin bölünmesidir. Çoğu kadın kendisinde miyom varlığından habersizdir. Bunun nedeni çoğu miyomun herhangi bir belirti vermemesidir.
Miyomun nedeni rahmin düz kas hücrelerinin kontrolsüz büyümesidir.
Kesin olarak bilinmemekle beraber genetik faktörlerin, bağışıklık sisteminin ve hücrelerin büyüme faktörlerine olan aşırı cevabının miyom oluşumunda rol oynadığı düşünülür.
Miyom belirtilerini inceleyecek olursak bu belirtilerin rahminde miyom tespit edilen hastaların %30'unda görüldüğü tespit edilmiştir.
Anormal adet kanaması: Miyom belirtileri arasında en sık görülen şikayetlerden biri de aşırı adet kanaması (menoraji) veya adet dışı kanamalardır. Miyomu olan kadınların %30’unda adet düzensizliği, aşırı kanama veya ilişki sonrası kanama görülür. Miyomun tipine göre yani; rahimdeki yerleşim yerine, boyutuna ve rahim duvarına olan basısına göre kanama miktarı değişir.
Ağrı: Miyomun büyüklüğüne, yerleşim yerine ve dejenerasyon (miyomun beslenmesinin bozulmasına bağlı olarak ortaya çıkan çürüme) durumuna göre miyom ağrıya neden olabilir.
Miyom ağrısı daha çok kasıklara ve bacağa vurur. Nadiren de sırt ağrısına neden olabilir.
Miyomun basısına bağlı şikâyetler: Miyomun bası yaptığı organa göre miyom belirtileri değişir. Örneğin miyom öne doğru yani mesaneye doğru büyümüş miyom tipi ise, mesaneye (idrar torbası) baskı yapıyorsa; sık idrara çıkma, idrarı tam boşaltamama şikâyeti görülür.
Miyom arkaya doğru büyümüş tür ise bağırsak basısı yapar, buna bağlı da kabızlık, sık sık büyük abdeste çıkma isteği, ağrılı büyük abdest yapmaya neden olabilir.
Çok büyük miyom çeşitleri nadiren üreterlere bası yapabilir, bu da böbreklerde genişlemeye ve buna bağlı olarak da böbrek ağrısı, böğür ağrısına neden olabilir.
Kısırlık (İnfertilite): Miyomların hamile kalamamaya neden olduğu bilimsel olarak net gösterilemese de kısırlığa neden olan başka faktör yoksa miyom gebe kalamamaktan sorumlu olabilir. Özellikle rahim duvarına veya tüplere yakın olan veya bası yapan miyomlar kısırlığa neden olabilir.
Tekrarlayan düşükler: Özellikle bebeğin yerleşeceği yer olan endometriyuma (rahim iç tabakası) yakın olan miyomlar erken gebelik haftalarında gebelik kaybına neden olabilir. Rahim duvarına yakın olmayan ama büyük miyomlar ise ilerleyen gebelik haftalarında erken doğuma sebep olabilir.
Miyom Belirtileri Nelerdir? ▶ sayfamızı inceleyerek daha detaylı bilgi edinebilirsiniz.
Miyom büyümesinin en önemli sebebi olarak östrojen ve progesteron hormonları suçlanmaktadır. Bu hormonlar yumurtalık kaynaklı üreme hormonlarıdır.
Üreme hormonlarının aktif olarak salgılandığı 15 ile 49 yaş arasında miyomların büyüdüğü, buna karşın bu hormonların düştüğü ve adetin kesildiği menapoz döneminde miyomların hafif bir küçülme yaşadığı gözlenmektedir.
Miyom görülme sıklığı %30 oranında ve 25 ile 50 yaş arasındaki kadınlarda gözlenir. Miyomların kilolu kadınlarda artan östrojen miktarına bağlı daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Irk olarak bakıldığında zenci kadınlarda miyomlar beyaz ırka göre daha sık görülmektedir. Doğum yapmış kadınlarda miyomlar daha az görülür. Artan doğum sayısı ile miyom görülme oranı azalmaktadır.
Miyomlar rahmin herhangi bir yerinde ve herhangi bir büyüklükte görülebilir. Miyom büyüklüğü bir toplu iğne başı büyüklüğünden futbol topu büyüklüğüne kadar görülebilir. Rahimde miyom çeşitleri şunlardır;
Rahimde gömülüm miyom (intramural myomlar): En sık görülen myom türüdür. Rahim kas tabakasına (myometrium) gömülü olan miyom türüne intramural miyom denir. İntramural miyomlar genelde çok büyük boyutlara ulaşmadan belirti vermezler. Büyük boyutlara ulaştığında rahim duvarına baskı yaparak kanama, adet gecikmesine düzensizliğine neden olabilir. Ya da rahim dışına doğru büyüyüp çevre organlara baskı yaparak kasık ağrısı, sık idrara çıkma, kabızlık gibi belirtilere neden olur.
Submuköz miyom (rahim iç duvarındaki miyom): Rahimin iç tabakası olan endometriyuma yerleşmiş olan bu miyom çeşidi daha çok kanamaya neden olur. Submukoz miyom boyutu çok küçük olsa bile rahim duvarını genişlettiği için daha çok kanama yapar.
Embriyonun rahim duvarına tutunmasına (implantasyon) ve gebeliğin devamına engel olan miyom çeşididir. Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerinden önce mutlaka alınması gereken miyom türüdür.
Subseröz miyom (rahim dışına doğru büyüyen miyom): Subseroz miyomlar rahimin dışını çeviren zar tabakasının altında yerleşmiş olan miyom çeşitidir. Subseröz miyomlar genellikle kanama yapmaz, daha çok bası şikayetlerine (kasık ağrısı, sık idrara çıkma, kabızlık, böbrek ağrısı) neden olur. Ancak bu şikayetlere neden olabilmesi için miyomun büyük boyutlara ulaşması gerekir.
Saplı miyomlar, rahme bir sap aracılığıyla tutunmuş miyomlardır.
Parazitik miyom: Subseroz miyomların zaman içinde büyüyüp, rahimden beslenemez hale gelerek, rahimden ayrılması ve karın içinde düştükleri bölgedeki organdan beslenip büyümesi sonucu meydana gelen miyomlara paraziter miyom denir.
Vajinaya doğmuş miyom: Submuköz miyomların büyüyüp, yer çekiminin etkisiyle rahim ağzından dışarı doğru çıkması sonucu ortaya çıkan bu miyom çeşidi çok nadir görülür.
Miyom sınıflamasında FİGO yani Uluslararası Kadın Doğum Dernekleri Federasyonunun miyomun rahim içinde yer aldığı konuma göre şekillenen ve Tip 0 dan 8 e kadar olan sınıflaması kullanılır.
Miyomların yerinin ameliyat öncesi net olarak belirlenmesi ameliyat güvenliğini artıracaktır.
Miyomlar eğer şikayet yaratmıyorsa yada gebelik ve gebe kalma ile ilgili yaratacağı sıkıntılar ön görülmüyorsa herhangi bir miyom tedavisi yapılmasına yada miyom alınmasına gerek yoktur.
Miyom büyüklüğü yada yeni gelişen belirtiler 3-6 ay sıklıkla yapılan muayeneler ile takip edilir. Menapoza yakın yaşlarda miyom büyümesi durur ve menapoz sonrası büyüklük bir miktar azalır.
Tıbbi tedaviye cevap vermeyen miyomlarda hastanın üreme isteği, yaşı, miyom yer ve büyüklüklerine göre tedavi planlanır. Tıbbi tedaviler eğer miyom büyüklüğü artmışsa etkisiz kalır.
Miyomların tıbbi tedavisinde sık önerilen ajanları sıralayacak olursak,
Miyom tedavisi nasıl olur? sorusu hastalarımızdan bize en sık yöneltilen sorulardan biridir. Miyom tedavisi yapılırken hastanın yaşı, üreme durumu ve isteği, miyomların sayı, büyüklük ve rahimdeki konumları rol oynar. Miyomun gerek tıbbi gerek cerrahi tedavileri çeşitli riskler ve avantajlar içerir. Bu risk ve avantajların hastalarla görüşülüp tedavinin planlanması büyük önem taşır.
Miyom tedavisi yöntemleri gruplayacak olursak 3 ana başlık altında toplayabiliriz;
olarak 3 ana grup oluşturur.
Miyomun ilaç tedavisi var mı? sorusu ile günlük yaşamda sıkça karşılaşmaktayız. Tıbbi literatüre yani yayınlara bakacak olursak bir çok ajanın önerildiğini görmekteyiz. Aşağıda belirteceğimiz ajanlar etki mekanizmalarına göre miyom şikayetlerinin bir miktar azalmasına fayda sağlamakla birlikte uzun dönemde miyomun olumsuz etkilerini yok edememektedir.
• Levonorgestrel içeren spiraller: İlaçlı spiral olarakta bilinen ve rahim içi boşluğa yerleştirilen bu cihazlar yavaşça progesteron hormonu salgılayarak rahim boşluğunu örten iç zar dokusunun kalınlaşmasına engel olup, ince kalmasını sağlar. En sık görülen yan etkileri anormal adet kanamaları, sivilce, başağrısı, göğüs hassasiyeti ve adet kesilmesidir.
• Traneksamik asit: Eğer spiralin ek olarak yarattığı doğum kontrol etkisi istenmiyorsa traneksamik asit denenebilir. Traneksamik rahim iç zarı ince damarlarında kan akımını tıkatarak kanama miktarını %50 oranında azaltabilir. Tranexamik asit tabletleri adet dönemi süresince günde 3-4 kez alınabilir. Eğer 3 ay içinde tedaviden sonuç alınamazsa bırakılır. Sindirim güçlüğü ve ishal tranexamik asitin en sık görülen yan etkisidir.
• NSAİD (non steroid antiinflammatuar ilaçlar): Bu grubun tipik ilacı Ibuprofen ve Mefenamik asit tir. Adet dönemi boyunca günde 3 kere alınabilir. Bu ilaçlar vücutta ağır adet görme ile ilşkilendirilen prostaglandin lerin azalmasına yol açar. Bunlar ağrı kesiciler olarakta bilinir. Doğum kontrolü etkisi yoktur. Sindirim güçlüğü ve ishal en önemli yan etkileridir.
• Doğum kontrol hapları: Doğum kontrol etkisinin yanısıra adetlerin daha hafif ve ağrısız geçmesini sağlar.
• Ağızdan progesteron tablet kullanımı: Adetin 5-26. Günleri arasında günde 1 adet alınan progesteron tabletleri adet miktarını azaltabilir. Rahim içi zar dokusunun kalınlaşmasını önleyerek etkiler. Gebe kalmayı zorlaştırır. Kilo alımı, göğüs hassasiyeti ve sivilce gibi yan etkileri vardır.
• İğne ile uygulanan progesteron: Bu tip progesteron 12 haftada bir uygulanabilir. Kilo alımı, anormal adet kanamaları, adet kesilmesi, şişkinlik, göğüs hassasiyeti gibi premenstrual sendrom belirtileri yaşatabilir.
• Gonadotropin salgılatıcı hormon benzeri ilaçlar: Bu tip ilaçlar miyomun bir miktar büzülmesine yol açabilir. Hipofiz bezi üzerinden etkileyerek yumurtalıkların östrojen salgılamasını engeller. Cerrahi öncesi kanamanın azaltılması için önerilebilir. Olumsuz yanı ise miyomun rahimden cerrahi olarak ayrılmasını zorlaştırması ve miyomla rahim arasındaki sınırın kaybolmasıdır. İlaç adet kesilmesi yaratabilir. Menapoz benzeri yan etkiler yaratarak sıcak basması, artmış terleme, kas sertliği ve vajinal kuruluk yaratabilir. Tedavi sonrası düşük doz östrojen kullanımı bu şikayetleri azaltabilir. Kemik erimesi de bu ilaçlar uzun dönem kullanılırsa karşımıza çıkabilecek bir belirtidir. Bu ilaçlar 6 aydan fazla kullanılmaz.
• Ulipristal asetat: Miyomların tedavisinde umut verici olarak öne sürülmüş bu ilaç şikayetler şiddetli ise ve cerrahi yapılamazsa önerilebilir ama etkinliği beklenenden düşüktür. İlacın ciddi karaciğer hasarı riski vardır.
Eğer şikayetler çok yoğun ve ilaç tedavileri işe yaramıyorsa miyomun cerrahi tedavisi düşünülebilir. Prof. Dr. Önder Koç kadın hastalıkları ve doğum kliniğimize başvuran hastalarımızın büyük çoğunluğu kendilerine her türlü tıbbi tedavinin uygulanıp başarısız kaldığı hastalardır.
Miyomun cerrahisi, miyom ameliyatı için önerilen işlemler şunlardır;
Histerektomi, rahmin tamamının alınmasıdır. Üremesinin tamamlamış, rahmin kurtarılamayacak durumda olduğu çoklu miyom hastalarına önerilebilir. Rahim alındığı için tekrar miyom ile karşılaşılması olasılığı yoktur. Histerektomi açık yada laparoskopik ameliyat yöntemi ile gerçekleştirilebilir.
Miyomektomi, miyomun cerrahi olarak çıkarılması ve rahmin korunmasıdır. Uygun vakalarda kliniğimizde en çok önerilen yöntemdir. Miyomektomi açık olarak yada laparoskopik olarak yapılabilir. Eğer submüköz miyom varlığı varsa histeroskopik olarak ta gerçekleştirilebilir.
Laparoskopik yöntem de göbek deliğinden giren kamera görüntüsü eşliğinde kasıkta açılan 5-10 mm çaplı deliklerden ameliyat gerçekleştirilmektedir. Histeroskopik yöntemde vajinal yoldan rahim ağzından giren rahim içi kameralar eşliğinde herhangi bir dikiş olmaksızın rahim içi miyomlar çıkartılmaktadır.
Klasik açık cerrahi teknikler yerini laparoskopik yada histeroskopik cerrahilere bırakmakta olup, seçilmiş vakalarda cerrahi olmayan girişimsel yöntemler önerilebilir. Ameliyatsız miyom tedavisi şunlardır;
Uterin arter embolizasyonu, rahmin arterinin tıkayıcı maddelerle tıkatılması histerektomi yada miyomektomiye alternatif olarak öne sürülmüştür. Dev yapıda miyomlara önerilebilir. Buna karşın işlem sonrası şiddetli miyom çürüme (dejenerasyon) ağrısı, miyomun basısının devam etmesi, üreme isteği olan kadınlarda üremeye olabilecek olumsuz etkisi nedeniyle kullanımı seçilmiş vakalarda önerilmektedir. Bu işlem radyolog tarafından kasıktan yerleştirilen bir kateter yardımıyla lokal anestezi altında gerçekleştirilmektedir.
Endometrial ablazyon, bu işlem rahim iç zar tabakasının uzaklaştırılması işlemidir. Histeroskopik kamera eşliğinde rahim boşluğunu saran endometrium tabakası yakılarak kazınır. Bu işlem elektrik enerjisi taşıyan tellerle yada lazerle yapılabilir. Hasta lokal anestezi altında günübirlik işlem olarak gerçekleştirilebilir. İşlem 25 dakika sürebilir. İşlem sonrası kasık krampları ve birkaç gün süren lekelenme görülebilir. Gebelik isteyen hastalara endometriuma vereceği hasardan dolayı bu işlem önerilmez.
MR yönlendirilmiş işlemler, güncel olarak pratiğe yeni girmiş ve çoğu klinikte kullanım imkanı olmayan 2 yöntem MR yönlendirilmiş peruktan lazer ablazyonu ve MR yönlendirilmiş transkutanöz odaklanmış ultrason dur. Bu tekniklerde MR, miyomun merkezine yerleştirilecek ince iğnelere yol gösterir. Bu iğnelerden lazer enerjisi yada ultrason enerjisi miyoma geçer. Miyomun harabiyetine yol açması beklenir. Bunlar yeni uygulamalardır ve uzun dönem sonuçları ve yararları net olarak ortaya konmamıştır. Bebek isteyen hastalardaki etkileri bilinmemektedir.
Gebelikte östrojen hormonunun artması sonucu miyomlarda bir miktar büyüme gözlense de miyomların çoğunun gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur. Ancak yerleşim yerine ve boyutuna göre bazı olumsuz gebelik sonuçlara neden olabilir.
Eğer miyom rahim duvarı kaynaklıysa veya rahim duvarına (endometriyum) bası yapıyorsa bebeğin rahime tutunmasına (implantasyon) engel olarak hamile kalamamaya veya düşüğe (abortus) yol açabilir.
Miyom büyük boyutlara ulaşıp rahimde şekil bozukluğuna neden olursa, yani bebeğin hareket alanını daraltırsa; bebekte gelişme geriliği, erken doğum, makat geliş gibi geliş bozukluklarına sebep olabilir.
Gebelikte miyomlar bebeğin eşinin (plasenta) yerleşim anormalliklerine yol açabilir. Plasenta anomalileri arasında plasenta previa (eşin önde gelmesi),plasenta akreata (eşin rahime aşırı yapışması) veya plasenta dekolmanı (eşin erken ayrılması) sayılabilir. Bu komplikasyonlar doğum öncesi veya sonrası aşırı kanamaya neden olarak hem annenin hem de bebeğin hayatını riske sokar.
Yapılan çalışmalarda miyomu olan hamile kadınların doğum sonrası kanama riskinin 6 kat arttığı gösterilmiştir.
