Laparoskopik cerrahi yada halk arasında yaygın kullanıldığı tabirle Kapalı cerrahi dünyada 2000 li yıllardan sonra kendine geniş bir yer bulmuş, bir çok cerrahi işlem karın duvarında büyük kesiler olmadan küçük deliklerden gönderilen aletler yoluyla yapılır olmuştur.
Jinekolojide kapalı cerrahi kullanımı iki türlü olur.
Aşağıdaki yazımızda aktif iş hayatında ki bir insanın çok daha az ağrı ve hastane de yatış süresi ile günlük iş ve ev yaşamına dönüşünü sağlayan ve tercih edilirliği gün geçtikçe artan jinekolojik laparoskopi ve histereskopi hakkında, jinekolojik laparoskopik cerrahi yada kapalı cerrahi nedir, kapalı cerrahi ile hangi ameliyatlar yapılır, kapalı cerrahinin avantajları nelerdir, jinekolojik laparoskopi nasıl yapılır, kadın hastalıklarında hangi ameliyatlar kapalı yapılabilir, kimler laparoskopi yapabilir gibi sorularınızın cevabını bulabilirsiniz.
Laparoskopi klasik jinekolojik ameliyatlarda kullanılan açık cerrahiye önemli bir alternatif bir cerrahi yöntem olarak sunulmuştur.
1980 lerde ilk vakalar gerçekleştirildiğinde uygun cerrahi ekipman ve teknolojinin yetersiz oluşu önemli bir engel olarak görülürken günümüzde gelişen teknoloji ve bu ameliyatların eğitimini alanların yaygınlaşması Kapalı cerrahinin de tüm cerrahi tıp branşlarında hızla yaygınlaşmasını sağlamıştır.
Laparoskopi halk arasında kapalı cerrahi olarak bilinirken gerçekte yüksek çözünürlüklü ve büyütmeli kameraların karın boşluğuna girerek sağladığı görüntüler son derece net ve berraktır. Açık ameliyatlarda çok zor ulaşılan derin bölgelere kamera ve beraberindeki laparoskopi el aletleri rahatlıkla girebilmektedir.
Karın boşluğunun ameliyat başında göbek deliğinden yerleştirilen bir iğne (verres iğnesi) yardımıyla şişirilmesi ve bir hava odacığı içinde ameliyatın gerçekleştirilmesi hedeflenir.
Jinekolojide laparoskopik cerrahi kullanımı, kapalı cerrahinin üroloji ve genel cerrahi uygulamaları ile karşılaştırıldığında çok daha geç gelişme göstermiş ve kullanım alanı bulmuştur.
Laparoskopi, kadın üreme organlarından yumurta taşıyan tüplerin (fallop tüpleri) bağlanması, yumurtalık kistlerinin çıkartılması (over kist ameliyatları),dış gebelik (ektopik gebelik) ameliyatları, kronik kasık ağrısının tedavisi, kadın kısırlığının tedavisi, çikolata kisti hastalığında (endometriozis) çikolata kistleri ve endometrioz nodüllerinin tedavisi, rahim miyomlarının alınması yada miyomektomi (miyom ameliyatı) rahmin kapalı olarak alınması (laparoskopik histerektomi) pelvik organ prolapsı dediğimiz rahim, mesane ve son barsak olan rektumun vajenden sarkması ve stres idrar kaçırma (inkontinans) ameliyatları ve kadın üreme organ kanser ameliyatları gibi kadın hastalıklarında gerçekleştirilen ameliyatların çoğunda ilk seçenek olmuştur.
Laparoskopik cerrahi eğitimli ellerde en az açık cerrahi kadar güvenilir olup, ek olarak bir çok avantaja sahiptir.
Kadın hastalıklarında kapalı cerrahi ile yapılabilecek ameliyatlar kısaca aşağıdaki gibi sıralanabilir.
Laparoskopi yani kapalı cerrahiyi açık cerrahi ile karşılaştıracak olursak bir çok avantaja sahip olduğunu görürüz.
Kapalı ameliyatlar laparoskopinın tüm avantajlarının yanında açık ameliyatlardaki riskleri ve komplikasyonları da beraberinde taşır. Kapalı cerrahide yüksek teknoloji kullanılır ve kapalı cerrahi deneyimi olmayan merkezlerde hayatı tehdit edebilecek damar ve barsak komplikasyonları olabilir. Bu nedenle hasta seçiminin ve ameliyat öncesi hazırlığın iyi yapılması gerekir.
Bu yöntemler geleneksel laparoskopi ile karşılaştırıldığında avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Gelişen teknolojiler arasında robotik cerrahi klinik yaklaşımda önemli bir değişiklik yaratmıştır. Cerraha dikiş atma konusunda ve 3 boyutlu görüntü olarak sağladığı kolaylık ve eğitim-öğrenme süresinin kısalığı avantajları olarak öne çıkmakla beraber cerrahi sonuçlar açısında geleneksel laparoskopiye bir üstünlüğü gösterilememiştir. Robotik sistemin en önemli dezavantajı ise yüksek kurulum ve işletim maaliyetleridir. Çoğu sigorta kapsamında değildir, bunlarda hastaya yansıtılmaktadır.
Tanısal laparoskopi sıklıkla kadın doğum uzmanının kasık boşluğunun ani başlayan yada kronik ağrılarını değerlendirmek, dış gebeliği, endometriosis hastalığı yayılımını tespit ederek tanı koymak yada tüplerin geçişini değerlendirmek için ihtiyaç duyulan bir araçtır.
Sıklıkla ilk kullanılan giriş yada bizim port olarak adlandırdığımız (aletlerin batın içine girişini sağlarken, silikon iç yapısı ile batın içindeki boşluk yaratmak için kullanılan CO2 kaçışına engel olan kanallı enstruman) optik laparoskop içindir.
Laparoskopi diğer bir deyişle teleskop yada lens olarakta adlandırılabilir. Cerrahın karın boşluğunun içine girerek dolaşan gözüdür. Esnek yada katı olabilir.
Esnek olanları uçtaki kıvrımlı yapı ile karın içi boşluğun her bölgesinde mükemmel görüntü sağlar. Çoğunlukla göbek deliğinin alt sınırından göbeğin içine yerleştirilir. Burdan alınan görüntü optik bir kamera yardımı ile monitöre iletilir.
Karın içi boşluğundan alınan ilk görüntüler ve organlar değerlendirildikten sonra diğer portlar sistematik olarak kasık üstü bölgeye ve karnın yan bölgelerine yerleştirilir. Karnın dışından trokar(port)dan gönderilen 36-42 cm lik düz çubuklar her biri farklı uç yapılarına sahip olup, cerrahın karın içerisinde cerrahi işlem yapmasına olanak tanır. Bunlar tek kullanımlık yada sterilizasyon sonrası birden fazla kullanılan hassas aletlerdir.
Vajinadan rahmin içerisine yerleştirilen manipulator adı verilen cihazlar hem tüplere boyalı madde vererek geçişini değerlendirmemize hemde rahmi hareket ettirerek cerrahi işlemin daha rahat gerçekleştirilmesine yardımcı olur. Bu cihazların gelişmiş versiyonları rahmin laparoskopik olarak alınması (total laparoskopik histerektomi) operasyonlarında yaygın olarak kullanılır.
Kapalı cerrahide cerrahın hareketleri monitöre bakarak milimetrik olarak gerçekleştirilir. Bu nedenle genel anestezi altında cerrahi hassasiyeti yüksektir ve endotrakeal entübasyonla eşliğinde yapılmakla beraber karın içi basıncın artırılması sakıncalı olan hastalarda, yada genel anestezi verilemeyenlerde batın içi basınç düşük tutularak kısa tanısal işlemler spinal yada epidural anestezi ile yapılabilir.
Histeroskopi tanısal veya tedavi amaçlı olarak kamera sistemine monte edilmiş milimetrik kalınlıkta ince optik sistemle rahim ağzından girilip rahim içi ve tüplerin rahime açılan ostium denilen kısmının değerlendirilmesidir. İşlem sırasında rahim içi anomaliler hem tanı (tanısal histeroskopi) hem de tedavi (operatif histeroskopi) gerçekleştirilebilir.
Embryo transferi sonrası gebelik için rahim iç duvarı zarı endometrium ve embryo iletişime geçmelidir. Tüp bebek tedavisinde başarı bu iletişimin kurulması ile mümkün olur.
Rahim içindeki problemler embriyonun rahme tutunmasına engel olabilir. Histeroskopi miyom, polip, yapışıklık gibi problemlerin teşhisi ve tedavisinde kullanılan etkili bir teknolojidir. Bu nedenle tüp bebek tedavisinde başarı şansının artması için embryo transferi öncesi rahim içi patolojilerin düzeltilmesini amaçlarız.
Tanısal histeroskopi muayenehane şartlarında sakinleştirici bir ilaçtan yarım saat sonra yapılabilir. Eğer aynı seansta operatif histereskopi planlıyorsak işlemin ameliyathane şartlaında genel bir anestezi altında yapılması uygun olur.
Rahim içi serum ile şişirilerek oluşan boşluğa rahmin ağzından gönderilen optik sistem görüntüyü ekrana aktarır ve problemler tespit edilir. Histeroskop optik sistemi dış kılıfında farklı tiplerde kesici uçlara ve kanama kontrolü uçlarına sahiptir. İşlem günübirlik olarak yapılır. Hasta aynı gün evine gönderilebilir.
Histeroskopi işlemi sırasında rahim içine verilen sıvının damarlara geçerek beyin ödemine yol açması, anesteziye bağlı komplikasyonlar, rahimde kesici aletlerle işlem sırasında delinme, rahim ağzında yaralanma, aşırı kanama, rahim içi enfeksiyon görülebilir.
Histeroskopi işlemi adet bitiminden sonraki hafta içerisinde yapılır. Bu hafta dışındaki dönemlerde kalınlaşan rahim içi endometrium tabakası alınacak görüntüyü bozar.
Histeroskopi günübirlik bir işlemdir. Hasta aynı gün eve gidebilir. İşlem sonrası vajinal akıntı, kramplar yada kasık ağrısı görülmesi normaldir. Eğer şiddetli karın ağrısı, ateş, kötü kokulu ve aşırı akıntı, fazla kanama görülürse rahim iç zarı enfeksiyonu (endometrit) riski açısından hasta değerlendirlmelidir.
Kapalı cerrahi uygulamalarda uygulanacak cerrahiye bağlı olarak 5 mm ile 10mm lik alet giriş izleri kasık bölgesinde bikini hattı altında görülebilir. Göbek deliği içinden yerleştirilen laparoskop giriş yeri ise uygun teknik kullanıldığında iz bırakmaz.
Laparoskop göbek deliğinden karın boşluğunu gözlemlemek için kullanılan yüksek çözünürlüklü kamera sistemidir. Bu nedenle bu cihazın kullanıldığı ameliyatlara laparoskopik ameliyat denir.
Kapalı ameliyat yapılacak ameliyat çeşidine göre bir saat ile üç saat arasında sürebilir.
Genel anestezi diyafram hareketlerinin durdurulması için ve milimetrik hassas cerrahi için gereklidir. Mecburiyet durumunda düşük karın içi basınçla spinal yada epidural anestezi kısa cerrahilerde uygulanabilir.
Rutinde açık ameliyatlarda olan ameliyat öncesi hazırlık tetkikleri ve 6-8 saatlik açlık-susuzluk süresi kapalı ameliyatlarda da uygulanır. Bunlara ek olarak geçirilmiş cerrahileriniz varsa, karın içi yapışıklık ihtimali varsa yada ameliyatın bağırsakları içine alması durumu sözkonusu ise ameliyat 3 gün öncesi başlayan kolonoskopi dieti ve ameliyattan 6 saat öncesi makattan yapılacak lavman önerilebilir.
Kapalı ameliyattan sonra sıklıkla 12-24 saat içinde taburculuk gerçekleştirilir. Bağırsakla ilgili cerrahilerde batın içi dışkı kaçak takibi için bu süre 5-7 güne uzatılabilir.
Laparoskopi ameliyatı sonrası hastalar 2 gün içinde günlük işlerini yapabilir, 7 gün içinde işine dönebilir.
Kapalı Ameliyattan 24 saat sonra hava ve kara yoluyla seyahat edilebilir.
Kapalı ameliyatlarda çoğunlukla estetik cilt altı tek dikişlerin alınmasına gerek olmaz.
Kapalı cerrahi sonrası ek bir problem yoksa sadece ağrı kesici kullanımı öneriyoruz.
