Tıbbi adıyla endometriozis kadınlarda sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. Birçok faktörün önemli rol oynadığı çikolata kisti hastalığının nedenleri, belirtileri, tedavisi ve çikolata kisti ameliyatı hakkında merak edilen tüm soruların cevabını bu yazıda bulabilirsiniz.
Hastanın hayat kalitesini bozması ve kısırlığa neden olabilmesi nedeniyle önemli bir kadın sağlığı problemi olarak görülen endometriosisin toplumda görülme sıklığı kesin olarak bilinmemektedir.
Çünkü çikolata kisti (endometriyozis) tanısı kesin olarak ameliyatla konur. Ancak toplumda görülme sıklığının üreme çağındaki kadınlarda %10, infertil kadınlarda ise %25-35 olduğu tahmin edilmektedir.
Endometriozis yani halk diliyle çikolata kisti, rahmin iç kısmını oluşturan ve adet kanamalarını sağlayan bez dokusunun (endometriyum) rahmin dışında yer almasıdır.
Rahmin iç zar tabakası nereye yerleşirse o organı tutar ve tuttuğu organa göre şikayetlere neden olur. Endometriozis yumurtalık, karın boşluğu, bağırsaklar, rahmin dış zar tabakası, mesane, akciğerler hatta beyini bile tutabilir.
Endometriozis yumurtalığı tutar ve kiste neden olursa buna endometrioma, halk arasındaki adıyla çikolata kisti denir.
Çikolata kistinin neden olduğu tam olarak bilinmemektedir. Çikolata kistinin nasıl oluştuğu ile ilgili birçok teori ortaya atılmıştır, ancak hiç biri netlik kazanmamıştır. Hangi teori olursa olsun altta yatan genetik yatkınlık en önemli risk faktörü olarak görülmektedir. Muhtemelen de tek teori değil, bu teorilerin kombinasyonu çikolata kistine neden olmaktadır.
1- Retrograd menstrüasyon
Adet sırasında dışarı atılması gereken kanın, rahimden tüplere doğru geri gitmesi ve buradan karın boşluğuna, bağırsaklara ve yumurtalığa yayıldığı teorisi en çok kabul gören teorilerden biridir. Bu kanın içinde bulunan canlı endometriyal hücrelerin gittikleri organa yerleşip, orada büyümeye devam ettikleri düşünülmektedir.
Adet kanaması çok olan, uzun süren ve sık sık adet olanlarda daha sık endometriyozis görülmesi bu teoriyi desteklemektedir.
Ancak yapılan çalışmalarda neredeyse tüm kadınlarda geriye doğru kan gittiği ama bu kadınların hepsinde çikolata kisti oluşmadığı da gösterilmiştir. Bu sebeple altta yatan genetik yatkınlığın çikolata kisti gelişmesinde önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.
2- Çölemik epitel metaplazisi
Bu teoriye göre endometriosis gelişen organlardaki epitelin kendi kendine değişime (metaplazi) uğradığı iddia edilmektedir. Ancak neden herkeste bu değişimin olmadığı sorusuna cevap verilememektedir.
3- Kan yoluyla yayılım
Akciğer ve beyinde endometriyozis görülmesi kan ve lenfatik yayılmayla açıklanmaya çalışılmış, ancak bu konuda da fikir birliğine varılamamıştır.
4- Lenf yoluyla yayılım
Lenf dolaşımı damar içi dolaşımın dışında devam eden bir dolaşım yoludur ve endometriozis hücrelerinin taşınmasında rol oynadığı düşünülür.
5- Endometriyal hücrelerin direk yayılımı
6- Genetik yatkınlık
Çikolata kistinin nasıl oluştuğu ile ilgili belki de fikir birliğine varılan tek teori genetik yatkınlıktır. Çünkü çikolata kisti olanların yakınlarında endometriyozis görülme sıklığı normal popülasyona göre çok daha yüksek bulunmuştur.
7- Bağışıklık sisteminin zayıf olması
Bağışıklık sistemin azalması da çikolata kisti nedenleri arasında sayılmaktadır. Adet sırasında geriye doğru kan akımı olsa bile, normal bağışıklık sistemine sahip bir kadın rahim dışına giden bu endometriyum hücrelerini natural killer hücreleri tarafından yok edilir.
Sonuç olarak da canlı endometriyal hücreler o bölgelerde canlı kalamaz ve ortadan kaldırılır. Ancak bağışıklık sistemi zayıfsa, endometriotik hücreler vücut tarafından temizlenemez ve gittikleri yerde büyümeye devam ederler.
8- Vücutta fazla östrojen ve prostaglandin olması
Endometriozis gelişmesindeki anahtar rolü oynayan mekanizmalardan biri de aromataz enzim aktivitesinin artması sonucu östrojen düzeyinin yükselmesidir. Çikolata kisti aslında östrojen bağımlı bir hastalıktır. Çünkü ergenlik öncesi ve menopoz sonrası (vücutta östrojen üretiminin az olduğu dönemler) endometriozis görülmez. Bu da bu teoriyi desteklemektedir.
Çikolata kisti olan kadınlarda siklooksijenaz 2 aktivitesi arttığı için prostaglandin üretimi de artar. Bu da adetlerin ağrılı geçmesine, kasık ağrılarına neden olur.
Bunlar dışında bel, bacak, sırt ağrıları, büyük abdest yaparken zorlanma, idrarda veya büyük abdestten kan gelmesi gibi şikayetler de görülebilir. Eğer akciğer tutulumu varsa öksürürken boğazdan kan gelmesi de görülebilir. Mesane tutulumu olan hastalarda idrar yaprken ağrı ve idrara kan karışması görülebilir.
Bazen çikolata kisti hiçbir belirti vermeyebilir. Rutin muayeneler sırasında tesadüfen ultrasonla çikolata kisti saptanabilir.
Çikolata kisti daha çok üreme çağındaki 15-45 yaş arası kadınlarda görülür. Ergenlikten önce ve menopozdan sonra görülmez. Çünkü çikolata kisti östrojen bağımlı bir hastalıktır.
Ergenlik öncesi ve menapoz sonrası vücut östrojeni düştüğü için hastalık varsa bile geriler. Ergenlikte ağrılı adet görme şikayeti olan kızlarda ilerleyen yaşlarda 8-10 yıl içinde endometriozis ile karşılaşılabilir.
Çikolata kisti, hastanın belirtilerine göre teşhis edilir. Adet sancısı, ilişkide ağrı veya hamile kalamama şikayetlerinden biri veya birkaçı varsa çikolata kistinden şüphelenilir.
Muayenede rahimin hareketsiz olması, rahmin arkasının yapışık olduğu izleniminin olması endometriozisi düşündürür. Transvajinal (vajenden yapılan) ultrason muayenesi ile rahim arka duvarında devam eden yapışık barsak bölümleri tespit edilebilir.
Ultrasonla çikolata kisti daha kolay teşhis edilebilir. Çikolata kisti oluşmamışsa, sadece endometriotik odaklar varsa ultrasonografi ile tespit edilmesi zor olabilir. Görüntülemeyi yapanın tecrübesi görüntüleme başarısını etkiler. Eğer derin odaklar varsa MR (Manyetik Rezonans) ile teşhis edilebilir.
Çikolata kisti ya da erken evre endometriosis herhangi bir belirtiye yol açmadan da gelişebilir ve tesadüfen bir jinekolojik muayene anında ya da cerrahi sırasında saptanabilir. Kasık ağrısı ile hastalığın ilerlemiş evresi doğru orantılı değildir.
Endometriozisin kesin tanısı ameliyatla konur. Ameliyatta karın boşluğunda, rahim üstünde veya yumurtalıktaki barut yanığı şeklinde kahverengi-siyah renkte görünen endometriyozis odaklarından alınan biyopsinin patolojik incelemesiyle endometriyozisin kesin tanısı konabilir. Sadece tanı koymak için de ameliyat yapmak doğru değildir. Hangi durumlarda çikolata kistinin ameliyat edilmesi gerektiğine yazının ilerleyen bölümlerinde ulaşabilirsiniz.
Çikolata kisti evrelemesi sadece ameliyatla yapılabilir. Çikolata kisti ameliyatı sırasında laparoskopik yani kapalı yöntemle endometriozisin yerleşimi, genişliği ve derinliğine bakarak skorlama yapılır ve hastalığın evresi saptanmaya çalışılır. Hastalığın evresi ağrı, disparoni (ağrılı cinsel ilişki) ve infertilite ile doğru orantılı değildir. Yani hastalık evresi düşük iken şikayetler, belirtiler fazla olabilir.
Amerikan Üreme Derneği tarafından en sık kullanılan endometriozis evrelemesi;
Bu skorlamaya göre;
Çikolata kisti tedavisi, hastanın çocuk isteyip istemediğine, hastalığın evresine, belirtilerine ve yaşa göre belirlenir. Çikolata kisti tedavisi için 5 seçenek vardır.
İzlem Tedavisi
Bu tedavi yaklaşımı herhangi bir yakınması olmayan hastalarda, kistin yakın takibe alınmasıyla gerçekleştirilir. Özellikle ilk evrelerde olan çikolata kistlerinde fazla şikayet oluşmadığından kistin cerrahiyle alınıp, kadının yumurtalık rezervinin olumsuz etkilenmesinin önüne geçilebilir.
Ağrı Kesici Tedavisi
Bu tedavide hastanın ağrıları azaltılmaya çalışılır. Endometriyozis fizyopatolojisinde bulunan aşırı prostaglandin üretimi non- steroid antiinflamatuar ilaçlarla engellenmeye çalışılır. Ağrılı adet kramplarının azaltılması için önerilen ağrı kesici ilaçlar faydalı olmadığında, diğer tedavilere geçilir.
Bu tedavi sadece kasık ağrısı ve adet ağrısını azaltır. Çocuk isteyen bir hastanın gebe kalmasına yardımcı olmaz.
Hormon Tedavisi
Çikolata kisti östrojen bağımlı bir hastalıktır. Bu mantıkla düşünüldüğünde, vücut östrojenini düşüren tedavilerin hastalığı gerileteceği veya tamamen ortadan kaldırabileceği fikri ortaya atılmıştır. Yapılan çalışmalarda hormonal ilaçların çikolata kisti tedavisinde faydalı olduğu gösterilmiştir ve pratikte de bu ilaçlar endometriozis tedavisinde kullanılmaktadır.
Çikolata kistinin hormonla tedavisinde amaç, adet döngüsündeki hormonal uyarılmayı engelleyerek endometriotik dokunun kanamasını önlemektir. Ancak bilinmelidir ki, hormon tedavisi sadece baskılayıcı bir tedavidir. Hormon ilacı bırakılırsa hastalık tekrarlar. Bu nedenle hormon ilaçlarının uzun bir süre kullanılması gerekir.
Hormon ilaçları kullanılırken gebelik olmayacağı da bilinmelidir. Hormonal İlaç kullanan hastaların tedavi sürecinde gebe kalamayacakları konusunda bilgilendirilmeleri gerekir.
Endometriozis tedavisinde kullanılan ilaçlar 5 grupta özetlenebilir;
Doğum kontrol hapları: Doğum kontrol hapları hafif endometriozis olgularında iyi bir seçenektir. En az 6-12 ay kullanılması gerekir. Doğum kontrol hapları adet sancısını azaltmada ve hastalığın ilerlemesinde etkilidir. İlaç kullanımı sürecinde 3 aylık kontroller uygundur.
Progesteron içeren ilaçlar: Progestin içeren ilaçlar doğum kontrol haplarıyla aynı mekanizma üzerinden endometriyozis tedavisinde kullanılır. Bu ilaçlar günlük olarak ağızdan alınır. 3 ayda bir yapılan progesteron iğneleri de tedavide kullanılabilir. Hormonlu spiral adet sancısını ve kronik kasık ağrısını %80 azaltır. Bu İlaçları kullananlarda düzensiz lekelenme kanamaları en sık görülen şikayetlerdendir.
Dan***: Nortesteron türevi olan dan***'ün progesteron benzeri etkisi vardır. Vücut östrojen düzeyini düşürür. Dan***'ün kullanımını kısıtlayan en önemli faktör yan etkileridir. Sivilcelenme (akne),ciltte yağlanma, seste kalınlaşma, kilo alma ve ödem belirgin yan etkilerindendir.
Gona*** Releasing Hormon Analogları: Bu ilaç ayda 1 defa iğne şeklinde yapılır. Tedavinin 2-3. Ayında endometriyozis şikayetlerinde belirgin azalma olur. Çünkü bu tedavi geçici menopoz ortamı yaratır. Ancak bu tedavinin 6 aydan daha uzun verilmemesi gerekir. Çünkü gona*** releasing hormon analogları kemik erimesine neden olur.
Aromataz inhibitörleri: Diğer tedavilere ek olarak aromataz inhibitörleri de çikolata kisti tedavisinde verilebilir.
Çikolata kistinin hormon ilaçlarıyla tedavisi, sadece çocuk istemeyen hastalara uygulanabilir. Çünkü bu ilaçlar yumurtlamayı ve adeti baskıladığı için hasta gebe kalamaz.
Çocuk düşünmeyen hastalarda dışarıdan verilen hormonlar endometriozis hastalığında etkilerin azaltılmasında ya da yok edilmesinde etkili olabilir. Her ay olan adet döngülerinde hormon seviyelerindeki artma ve azalma nedeniyle, endometrium dokusunda kalınlaşma, dökülme ve kanama olur.
Dışarıdan alınan hormon ilaçlarıyla bu dokunun büyümesi yavaşlatılabilir ya da yeni oluşumlara engel olunabilir. Ancak çikolata kisti tedavisinde bu yaklaşım hastalar için kalıcı bir çözüm olmaz. Çünkü hormon tedavisinin kesilmesinden sonra, hastalarda olan rahatsızlıklar tekrar nüks etmeye başlar.
Çocuk istemi olan veya şiddetli endometriozisi olanlarda ameliyat en doğru tedavi seçeneğidir. Endometriozis, ameliyatla tedavisinde tüm endometriotik odakların çıkarılması ya da yok edilmesini, tüm yapışıklıkların ortadan kaldırılmasını ve pelvik (kalça kemiği iç organları) anatominin olabildiği kadar en iyi duruma getirilmesi amaçlanır.
İleri yaşta çikolata kisti belirtileri ve ailede kanser öyküsü varsa ve tekrar çocuk doğurmak istenmiyorsa, rahim ve yumurtalıklar alınabilir. Endometriozisin kesin tedavisi rahim ve yumurtalıkların alınmasıdır.
Endometriozis ameliyatı sonrası hormon replasman tedavisi verilecekse östrojenle beraber mutlaka progesteron tedavisi de verilmelidir. Çünkü, progesteron verilmediği takdirde hastalık yeniden tekrarlayabilir.
Endometriozis ameliyatı çocuk isteyen ve ileri evre endometriozis belirtileri olan hastalarda yapılır.
Çikolata kistinin ilaçla tedavisinde kullanılan ilaçlar hastanın gebe kalmasını engeller.
Bu nedenle endometriozis belirtileri olan ve çocuk istemi olan hastaların ilaç tedavisi yerine ameliyatla tedavi edilmesi gerekir. Yapılan çalışmalarda çikolata kisti ameliyatı sonrası belirtilerin azaldığı ve hamile kalmanın kolaylaştığı gösterilmiştir. Endometriozisin tüplerde yarattığı sorunlar için tüplerin alınması sonrası tüp bebek tedavi başarısı artar.
Çocuk istemeyen hastalarda ise önce ilaç tedavisi denenir. İlaç tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda ise ameliyatla tüm endometriyotik odakların çıkarılması gerekir.
Her endometriozisin ameliyat edilmesi gerekmez. Eğer çikolata kisti belirtileri hastanın hayat kalitesini bozuyorsa, ilaç tedavisine rağmen hastanın şikayetleri geçmediyse, hastanın çocuk istemi varsa veya çikolata kistinde patlama (kist rüptürü) veya kistin kendi etrafında dönmesi (torsiyon) gibi acil ameliyat endikasyonu varsa çikolata kistinin ameliyat edilmesi gerekir.
Bunun dışındaki durumlarda ilaçla kist tedavisi veya izlem tedavisi yapılabilir.
Bu tedavi daha çok şiddetli ağrı yakınması olan hastalar yada 4 cm büyüklüğü aşmış çikolata kistleri için uygulanabilir. Bu yöntemin uygulanması için, hastanın yaşı, çocuk isteyip istememesi, şikayetlerinin şiddeti ve kistin durumu dikkate alınır.
Endometriozis kisti ameliyatı yöntemleri 2 çeşittir.
Açık endometriozis kisti ameliyatı genel anestezi altında veya epidural anestezi altında yapılır. Sezaryen kesisi gibi pfannenstiel (kasık) kesisi ile batına girilir. Batın içi, rahim ve yumurtalıklardaki endometriyozis odakları tek tek çıkarılır ve yakılır.
Eğer endometriozis varsa, kapsülü ile beraber, mümkünse patlatmadan mümkün olan en fazla kapsül çıkarılır. İşlem sonuna doğru belli bir aşamada kist patlar çünkü kistin yumurtalığa tutunduğu taban kısmı yumurtalıkla birleşik yapı gösterir.
Endometriozis patlarsa, hastalık yayılmaması için etrafa yayılmamasına özen gösterilir ve ameliyat sonrası ciddi yapışıklıklar (adezyon) önlenir. Bu nedenle kistin geç ve kontrollü açılmasına özen göstermek gerekir. Eğer çikolata kisti kontrolsüz patlarsa, ameliyat bitimi batın detaylı olarak yıkanmalıdır.
Açık endometriozis kisti ameliyatından endometriyotik odakların çıkarılması dışında, batın içindeki yapışıklıklar da açılmalı, normal anatomi sağlanmalıdır. Batın iyice yıkandıktan sonra da katlar anatomik planda kapatılır. Açık ameliyatta çikolata kistinin cilt ve cilt altına yayıldığı görülmüştür. Bu nedenle endometriozis dokusunun cerrahi aletler yada dikiş materyali ile yayılamaması için ekstra özen gösterilmelidir.
Laparoskopi ile endometriozis kisti ameliyatı güncel tıp yaklaşımında, çikolata kisti tedavisinde altın standart cerrahi yaklaşımdır. Kapalı çikolata kisti ameliyatı hasta konforu ve cerrahi başarı açısından tercih edilmesi gereken cerrahidir.
Kapalı endometriozis kisti ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Göbekten ve kasık bölgesinden 0.5-1 cm 3-4 adet delik açılarak kapalı (laparaskopik ) çikolata kisti ameliyatı yapılır. Kapalı çikolata kisti ameliyatı 20 kat büyütmeye sahip laparoskopi kamerasının eşliğinde ve karında CO2 gazı ile bir hava odacığı yaratılarak yapılır. Bu sayede cerrahi alan daha net görünür, yapışıklıklar daha rahat ayrılır, yumurtalık dokusuna daha az zarar verilir.
Kapalı çikolata kisti ameliyatında amaç açık çikolata kisti ameliyatıyla aynıdır. Batın içi, rahim ve yumurtalıklardaki endometriyozis odakları tek tek çıkarılır ve yakılır. Batın içi yapışıklıklar temizlenir. Çikolata kisti varsa kist kapsülü ile beraber çıkarılır. Kistin sızması halinde batın serum fizyolojik ile iyice yıkandıktan sonra işleme son verilir.
Endometriozis yumurtalık rezervini (over rezervi) azaltır. Eğer cerrahi sırasında dokulara özensiz davranılırsa, çok fazla elektro koter (elektriksel yakma) kullanılırsa yumurtalık rezervi daha da azalabilir.
Özellikle çocuk istemi olan hastalarda açık veya kapalı çikolata kisti ameliyatında yumurtalık rezervini düşürecek işlemlerden uzak durmak gerekir. Mümkün olduğu kadar atravmatik yöntemlerin kullanılmasına özen gösterilmelidir. Yakma metodu yerine laparoskopik dikişlerle kanama kontrolü sağlanmalıdır.
Laparoskopik endometriozis ameliyatında, rektovajinal septum alanı olan rahim arkası ile kalın bağırsak arasında kalan bölgedeki derin endometriozis gözden kaçabilir. Bu bölge tam temizlenmezse ameliyat sonrası hastanın ağrıları geçmez. Bu nedenle laparoskopik kapalı çikolata kisti ameliyatı yapılırken, bu alanların özenli bir şekilde gözden geçirilmesi gerekir.
Kapalı endometriozis ameliyatında yumurtalıkların ve tüplerin fonksiyonelliği de değerlendirilebilir. Rahim ağzından metilen mavisi verilerek tüplerin açık olup olmadığı laparoskopik çikolata kisti ameliyatında anlaşılır. Eğer tüpler açıksa operasyon sonrası 3 ay içinde %40-50 gebelik olacaktır.
Endometriozise bağlı yapışıklıklar nedeniyle tüplerde hidrosalpenks oluşmuşsa, kapalı çikolata kisti ameliyatı esnasında hasarlı tüp de alınmalıdır. Çünkü tüp bebek yapılacak olsa bile, hidrosalpinks içindeki toksik sıvı rahim iç boşluğuna akarak bebeğin rahime tutumasını ve gebelik şansını azaltacaktır. Bu nedenle çikolata kisti ile beraber hidrosalpenks olan tüpün de alınması en akılcı yol olacaktır.
Endometriozis ameliyatı geçiren hastada tüpler kapalıysa veya fonksiyonunu kaybetmiş ise, kadın yaşı ileri ise, uzun yıllardır gebelik tedavisi alıyor ama gebe kalamıyorsa, doğal yolla gebelik şansı az olacağı için 2 ay hormonal baskılama sonrası tüp bebek tedavisine başlanması uygundur.
Çikolata kisti ameliyat süresini etkileyen birçok faktör vardır. Ameliyat süresini etkileyen en önemli faktör cerrahın tecrübesi ve hastalığın yaygınlığıdır. Hastalık ne kadar yaygınsa, yapışıklık ne kadar çoksa ameliyat o kadar uzun sürecektir.
Cerrahın anatomiye ve cerrahi tekniğe olan hakimiyeti de ameliyat süresini etkiler. Kapalı laparoskopik ameliyatlar konusunda ekibin tecrübesi ve endometriozis hastalığının çevreye ve barsaklara yaygınlığı ameliyat süresini etkileyebilir.
Ayrıca kapalı çikolata kisti ameliyatında kullanılan aletlerin doğru tutucu uçlar olarak seçilmesi ve kalitesi, problemsiz çalışması ve doktor asistanının tecrübesi de çikolata kisti ameliyat süresini etkiler.
Bu faktörler göz önüne alındığında çikolata kisti ameliyatı ortalama 45 dakika ile 2 saat arasında sürer. Bazen yaygın derin endometriozis vakalarının 4 saate uzadığı görülebilir.
Her operasyon gibi çikolata kisti ameliyatının da riskleri vardır. Hatta çikolata kisti ameliyatı diğer jinekolojik ameliyatlardan daha riskli olabilir. Çünkü endometriozis batın içi yapışıklıkla ve normal anatominin bozulması ile giden bir hastalıktır.
En çok komplikasyon da bu yapışıklıklar açılıp normal anatomi oluşturulurken olur. Bu komplikasyonları azaltmada en önemli etken cerrahın tecrübesi ve özenli davranmasıdır.
Tecrübeli cerrah yaptığı bir hareketin sonucunda ne olabileceğini daha iyi ön gören ve anatomik yapılara hakim cerrahtır. Ama tecrübeye ve özenli davranmaya rağmen komplikasyonlar gelişebilir.
Çünkü endometriozis cerrahisinin kanser cerrahisinden çok daha komplike olabilir. Endometriozisin barsak, mesane ve üreter gibi anatomik oluşumları etkileme olasılığından dolayı ameliyat ekibinin gerektiğinde kolorektal cerrah ve ürolog ile genişletilmesi uygun olabilir.
Çikolata kisti ameliyat riskleri şu şekilde özetlenebilir.
Çikolata kistinin en etkili tedavisi cerrahi olsa da, bu ameliyat sonrası çikolata kisti tekrarlayabilir. Çünkü cerrahi, aynı hormon tedavisi gibi bir baskılama tedavisidir, hastalığı tamamen yok etmez. Hastaların %30’unda 5 yıl içinde çikolata kisti tekrarlar.
Çikolata kistinin tekrarlama riski ameliyat öncesi ve sonrası hastalarla konuşulmalı, bu konu ile ilgili gerekli önlemler alınmalıdır. Ameliyat sonrası hormonal tedavi ile takibe devam edilmesi durumunda 5 yıl içindeki tekrarlama oranı %5 e düşer.
Çikolata kistinde ameliyatsız tedavi hormon ilaçları ve ağrı kesicilerle belli bir derecede mümkündür. Özellikle çocuk istemi olmayan kadınlarda hormon tedavisi yapılabilir. Ancak hem ameliyat hem de hormon tedavisi baskılayıcı tedavidir. Yani ameliyat sonrası veya hormon tedavisi bırakıldığında endometriozis tekrarlayabilir.
Çikolata kistinin altında yatan genetik yatkınlık ve diğer mekanizmalar ortadan kaldırılmadığı sürece hastalığın kesin tedavisi mümkün değildir. Daha oluş mekanizması bile tam anlaşılamamış olan endometriozisin kalıcı tedavisi henüz bilinmemektedir. Ancak çikolata kisti ile ilgili genetik çalışmalar halen devam etmektedir.
Üreme döneminin sonuna yaklaşmış ve tekrarlayan endometriosis cerrahileri geçirmiş hastada yumurtalık ve rahmin alınması hastalığı bitirebilir.
Çikolata kisti ameliyat fiyatlarını belirleyen birçok faktör vardır. Ameliyat fiyatlarını etkileyen en önemli faktörlerden biri endometriyozisin yaygınlık derecesidir. Çikolata kisti ne kadar büyükse veya endometriozis ne kadar yaygınsa çikolata kisti ameliyat ücretleri o kadar yüksek olacaktır.
Eğer hasta daha önce endometriozis ameliyatı olmuşsa ve şimdi tekrar olması gerekiyorsa çikolata kisti ameliyat fiyatı daha yüksek olacaktır. Çünkü her geçirilmiş cerrahi, ameliyat riskini artırır. Bu da endometriozis ameliyatı fiyatını artıracaktır.
Çikolata kisti ameliyat fiyatlarını etkileyen diğer bir faktör ise ameliyatın nasıl yapılacağıdır. Açık çikolata kisti ameliyat fiyatları, kapalı çikolata kisti fiyatlarından daha ucuz olur. Çünkü kapalı çikolata kistinde kullanılan malzemeler, cerrahi ekipmanlar daha masraflı, daha pahalı aletlerdir. Bu da kapalı çikolata kisti ameliyat fiyatlarını artırmaktadır.
Çikolata kisti ameliyat ücretlerini belirleyen diğer bir faktör ise ameliyatın yapılacağı hastanelerdir. Devlet hastanelerinde hiçbir ücret alınmazken, özel hastanelerde hastanenin grubuna göre alınacak olan ücretler değişmektedir.
Çikolata kisti ameliyatını yapan en iyi doktor, bu konuda en çok cerrahi deneyimi olan ve endometriozis ekibini kurmuş olan doktordur. Çikolata kisti ameliyatı basit bir operasyon değildir, kanser cerrahisi kadar komplike olabilir. Bu nedenle en iyi çikolata kisti ameliyatı yapan doktor en çok endometriozis hastasıyla karşılaşmış doktordur.
Farklı evrelerde karşılaşılan endometriozis hastalarının tedavisi bireyselleştirilir. Hastalık yaygınlığından şüphe ediliyorsa ameliyat öncesi kolonoskopi ve böbrek ultrasonu istenebilir. Mesane ve üreter endometriozis nodülü açısından incelenir.
En iyi endometriozis ameliyatı ameliyatı yapan doktoru ameliyat geçirmiş hastaların referansları ile öğrenebilir, ameliyat sonrası yumurtalık koruma ve gebe kalma oranlarını araştırabilirsiniz. Bu konuyla ilgili cerrahide uzmanlamış doktorlardan görüş alabilirsiniz.
Kistlerin kötü huylu ve kansere yol açan hücreler taşıma ihtimali yüzde 4 dür. Endometrioma görüntüsü veren yumurtalıklarda çok nadir oranlarda endometrioid ya da clear cell tip tumör içerebilir.
Bu soru hastaların en çok merak ettiği sorulardan biridir. Çikolata kisti yumurtalık rezervini azaltarak veya pelvik anatomiyi bozarak, tüplerde tıkanıklığa yol açarak gebeliğe engel olabilir. Ancak çikolata kisti olup da kendi kendine hamile kalan da birçok kadın vardır. Bu nedenle çikolata kistinin tek başına yumurtalıkta görülmesi gebeliğe kesinlikle engel olur denilemezse de doğurganlığı azalttığı bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir.
Çikolata kisti ile infertilite arasındaki ilişkiyi belirleyen en önemli faktörlerden biri de endometriozisin yaygınlığıdır (evresi). Hastalık ne kadar ileri evredeyse kısırlık olma ihtimali de o kadar fazladır.
Çikolata kisti ağrısı adet sırasında kasık ağrısı, bel ağrısı, karın ağrısı, bacağa vuran ağrı şeklinde olur. Bu ağrılar özellikle adet sırasında veya adet öncesi dönemde görülür, adet bittikten sonra sancı geçer. İlginç olarak ağrı ile hastalığın evresi her zaman doğru orantılı değildir.
Eğer bağırsak tutulumu varsa dışkılama sırasında ağrı hissedilebilir. Mesane tutulumu varsa idrar yaparken ağrı, sancı veya kanamaya neden olabilir.
Menopozda çikolata kisti görülme olasılığı çok düşüktür. Çünkü çikolata kisti östrojen bağımlı bir hastalıktır ve menopozda östrojen düzeyi düştüğü için çikolata kisti küçülür veya tamamen kaybolur.
Eğer menopozda çikolata kisti küçülmüyorsa veya büyüyorsa, kanser riskini ortadan kaldırmak için ve patolojik tanı koymak için kapalı çikolata kisti ameliyatı yapmak gerekir. Ve alınan materyal mutlaka patolojiye gönderilerek kanser olup olmadığı ortaya konmalıdır.
Çikolata kisti akıntısı kahverengi, çamur renginde olabilir. Çikolata kisti akıntısı adet öncesi dönemde veya adet bitimi kahverengi akıntı şeklinde olabilir. Çikolata kisti akıntı yapmaya da bilir.
Çikolata kisti gastrointestinal sistemi tutarsa hazımsızlık, şişkinlik ve mide bulantısı yapabilir. Mide bulantısı, gaz şikayetleri özellikle adet öncesi artar, adet bittikten sonra azalır.
Hamilelikte çikolata kisti kanama yapmaz. Ancak çikolata kisti patlayabilir, ya da yumurtalık kendi etrafından dönerek torsiyona neden olabilir. Kasık apsesi adı verilen pelvik apse yaratabilir. Bu durumlarda hamilelik olsa bile acil ameliyatla kistin alınması gerekebilir.
Kesin olarak bilinmemekle beraber endometrium dokusunun rahim dışında başka bir bölgeye konumlanmasının (yumurtalık, karın boşluğu iç zarı, rahim dış duvarı yüzeyi) sebebi adet sırasında tüplerden karın boşluğuna geri kanama, karın içi boşluktaki sıvıların bağışıklık sistemi faktörleri, genetik faktörler olarak sıralanmaktadır.
Endometriumdaki bez dokusunun yumurtalık yüzeyine yerleşip yarattığı yüzeyel çökme ile oluşturduğu kapsül içine gerçekleşen kanamanın yumurtalıklarda toplanmasıyla oluşan kistler çikolata kistleridir. Kistik yapının içinde toplanan sıvının renginin beklemiş kan olup, koyu kahverengi rengi ve görünümünün erimiş çikolataya benzemesi nedeniyle halk arasında çikolata kisti adını alır.
Bu tip hasta grubunda cerrahi girişime başvurmadan belirli bir süre kistin gözlem altında tutulması en doğru tedavi yaklaşımı olacaktır. Eğer yapılan kan tetkiklerinde tümör belirteçleri olan Ca125 değerinde yükseklik ya da çikolata kistinin çapının 4-5 cm yi geçmesi halinde, hastalarda cerrahi müdahale kararı verilebilir.
Laparoskopik cerrahi girişim öncesinde hastanın yumurtalık rezerv kapasitesi ultrasonla yumurta kesecikleri sayılarak ve AMH (antimüllerian hormon) ölçümüyle değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonucunda kadının yumurtalık kapasitesinin düşük olduğunun belirlenmesi halinde ve kadının çocuksuz olması halinde, mümkün olduğu kadar cerrahi girişimin yapılmasından kaçınılmalıdır.
Yumurta rezervi düşük hastalarda çocuk istemi halinde direkt tüp bebek denemesi önerebiliriz. Bu durumda olan hastalarda 3-6 aylık periyotlar halinde Ca125 ölçümleri yapılmalıdır. Çocukları olan ya da ileride çocuk sahibi olmayı istemeyen kadınlarda ise laparoskopik cerrahi girişimle kistin çıkarılması uygulanmalıdır.
Bu hastalarda öncelikle yumurtalık rezervi değerlendirilmelidir. Bu rezervin yeterli olduğu belirlenirse, kistin tek taraflı olması halinde laparoskopik cerrahi ve tüplerin sağlıklı görülmesi durumunda kadının yaşına göre 6-12 ay kadar kadının kendiliğinden gebe kalması beklenmelidir.
Yumurtalık rezervi iyi olmayan kadınlarda, özellikle yaşı 38’den fazla olanlarda ya da kistin iki taraflı olması halinde, en doğru tedavi yaklaşımı direkt tüp bebek tedavisi uygulanmasıdır. Tüp bebek tedavisi sırasında yumurta toplama işlemi yapılırken, kistin içine girilmemesi tavsiye edilir. Buna dikkat edilmediğinde yani kistin içine iğne girmesi halinde kasık enfeksiyonu (pelvik enfeksiyon ve apse) ve over apsesi riskinde artış olabilir.
Tüp bebek tedavisinde tekrarlayan başarısızlıklar yaşayan ve Çikolata Kisti olan kadınlar da hangi tedavi yöntemlerinin uygulanması konusunda herhangi bir görüş birliği bulunmamaktadır.
Tüp bebekte üç ya da daha fazla başarısızlık yaşayan kadınlar için, çikolata kistinin cerrahi olarak alınması tavsiye edilebilir. Bu yöntemin uygulandığı hasta grupları içinde, laparoskopi sonrasında % 50 oranında kendiliğinden gebelik elde edilmiştir.
Bu tür hasta gruplarında laparoskopik cerrahinin komplikasyonları fazla olur. Hastanın ağrı şikayeti yoksa bu durumda yakından takip edilmesi tavsiye edilir. Çocuk sahibi olmak istemeyen ve ağrı şikayeti olan kadınlarda ise, rahim ve yumurtalıkların alınması söz konusu olabilir.
Hastaların çocuk sahibi olmayı istemesi halinde, tüp bebek tedavisi uygulanabilir. Ancak bu tedaviden önce hastaların tüpleri değerlendirilmelidir. Çünkü tekrarlayan cerrahi girişimlerin sonrasında oluşabilecek yapışıklıklar ve tüplerin endometriozisden etkilenmesi sonrası tüplerde tıkanma meydana gelmiş olabilir.
Tüpler sosis görünümünü almış ve içi endometriosis dokusu ile dolu olabilir. Bu etken kadının tüp bebekle bile gebelik şansının azalmasına neden olabilir. Tüplerde tıkanıklık belirlendiğinde, bunun laparoskopik olarak alınması ya da rahimle bitişik olduğu alandan kapatılması gerekebilir.
Laparoskopi hastalarda yüksek risk taşıyorsa, bu durumda histeroskopik sterilizasyon teknikleri kullanılabilir.
Tekrarlayan endometriosis cerrahisi için gelen hastalarımızda sıklıkla kasık bölgesindeki tüm organların(mesane, barsak, rahim ve yumurtalıklar) birbirine yapıştığı frozen pelvis(donmuş pelvis) yapısı ile karşılaşılmaktadır. Bu tip vakalarda Endometriosis cerrahi ekibinin yaklaşımı komplikasyon oranlarını azaltır.
Endometriosis cerrahi ekibi endometriyozis cerrahı kadın doğum uzmanı, kolorektal(barsak) cerrahı ve üroloji uzmanından oluşur. Tüm ekip laparoskopik yaklaşım konusunda üst düzey deneyime sahip olmalıdır.
Adenomiyosis, rahim iç duvarını oluşturan endometriosis dokusunun rahim kas dokusu içerisinde yer almasıdır. Her adet döneminde kas dokusunun içine kanayarak bulgu verir. Kadın yaşı artışı ile sıklık gösterir. Adenomyosis fokal yani rahmin bir bölgesinde yeralabileceği gibi, difüz yani yaygın olarak rahmi tutabilir.
Adenomiyosis rahim duvarına ışınşal bir şekilde tutunur ve miyom gibi kapsüllü yapıda olmadığı için rahim miyometrium dokusundan ayrılması oldukça zordur. Ultrason muayenesinde rahimde miyom görüntüsü ile karşılaştırılabilir.
Adenomiyosisin en önemli belirtisi şiddetli adet ve adet dönemi dışı kasık ağrılarıdır. Kanama düzensizlikleri, uzun süren kanamalar ve gebe kalmada zorlukta yaşanabilir. Cinsel ilişki sırasında ağrı şikayeti olabilir. Bazen hiç belirti göstermeden de adenomiyosis gelişim gösterebilir. Adenomiyosis bazen miyomlarla benzer belirti verip karıştırılabilir.
Adenomiyosis tedavisinde çikolata kisti tedavisinde kullanılan hormonlar ve ağrı kesiciler kullanılabilir. Adenomiyosis tedavisinde hormonlu spiraller de etkilidir. Hormon ilaçları veya hormonlu spiral kanama miktarını ve ağrıyı azaltmada faydalıdır.
İlaç tedavisine veya hormonlu spirale cevap vermeyen hastalarda cerrahi alternatif düşünülebilir. Rahimde bir odakta bulunan adenomiyosis için laparoskopik yani kapalı cerrahi önerilirken, rahimde yaygın adenomiyosis vakalarında açık cerrahi tercih edilir.
Üreme çağının sonuna gelmiş kadınlarda rahim alınabilir. Gebe kalmada zorluk yaşayan hastalara cerrahiden önce tüp bebek tedavisi önerilebilir.
Endometriosis cerrahisi eğer laparoskopik olarak gerçekleştirilmiş ise hasta 4-6 saat içinde ayağa kalkıp, ameliyat sonrası 24 saat içinde taburcu olabilir. Bu hastaların günlük hayata ya da işe dönüş süresi 1 haftadır. Eğer açık ameliyat uygulanmış ise yatış süresi 2 gün, işe dönüş 2 haftayı bulabilir.
Endometriosis cerrahisinde eğer bağırsak duvarı ile ilgili onarım işlemi yapıldıysa barsaktan kaçak kontrolü için hastanın 5 ile 7 gün hastanede izlenmesi önerilir.
Endometriosis cerrahisinde üreter ya da mesane onarımı yapılırsa hastada ameliyat sonrası görüntüleme teknikleri ile idrar kaçak kontrolü yapıldıktan sonra mesane sondası yada üreter kateteri ile taburcu edilebilir. Mesane sondası 1 hafta sonra, üreter kateteri 3 yada 6 ay sonra çıkarılır.
Endometriosis cerrahisinde barsağın belli bölümünün çıkarılması (segmental rezeksiyon) ve uçuca birleştirme yapılırsa hastaya koruyucu olarak ileostomi(bağırsağın karna ağızlaştırılması) açılabilir. Bu durum uçuca birleştirilen barsak bölgesi seviyesi anüse yakınsa tercih edilir.
İhtiyaç halinde kaçak riskini azaltan ve hasta güvenliğini artıran bu yöntemde karın duvarına takılan ileostomi torbasından dışkılama gerçekleştirilir. 3 ay sonra yapılacak ameliyatla karın duvarındaki barsak segmenti karın içine alınır ve ucuca birleştirilip iyileşmesi sağlanan barsak bölümü çalışmaya başlar.
Çikolata kisti ameliyatı sonrası gebelik planı ameliyatta elde edilen bulgulara göre yapılır. Ameliyatta eğer tüpler iyi durumda tespit edilirse ve hasta yaşı ileri değilse ameliyattan 2 ay sonra 3 ile 6 ay doğal gebelik denenebilir. Çikolata kisti ameliyatında tüplerin durumu sağlıksız ise veya tüplerin alınması gerekirse ameliyattan 2 ay sonra tüp bebek tedavisi uygulanabilir.
Gebelik oluştuktan sonra gebelik sürecinde olumsuz bir gelişme nadirdir. Seyrek olarak çikolata kistlerinden olabilecek sızıntılardan kaynaklanan akut karın ağrısı ile karşılaşılabilir.
Çikolata kisti ameliyatı sonrası cinsellik açısından bir kısıtlama getirilmez. Hasta ameliyat sonrası genel durumu düzeldiğinde cinsel ilişkiye girebilir. Bu sürede hastaların farklı ağrı eşikleri rol oynadığı için kesin bir süre verilmez.
Çikolata kisti hastalığı ilaçla baskılanabilir, hastalığın yarattığı şikayetler azaltılabilir. Buna karşın endometriosis hastalığının ilaçla kesin tedavisi yoktur. Hastalık yumurtalık kaynaklı östrojen hormonu desteği ile üreme çağı boyunca devam eder.
Çikolata kisti hastalığında eğer tekrarlayan ameliyat süreçleri olmuşsa ve hasta üremesini tamamlamışsa rahim ve yumurtalıkların alınması kararı verilebilir. Bu karar alınırken işlemin yaratacağı östrojen azlığına bağlı kemik erimesi ve kardiyolojik riskler değerlendirilmelidir.
Endometriosis cerrahisi çikolata kistine kapalı ameliyat yaklaşımı konusunda uzmanlaşmış endometriosis cerrahisi ekibi tarafından yapılır. Tüm ekip laparoskopik yaklaşım konusunda üst düzey deneyime sahip olmalıdır.
Endometriosis cerrahi ekibinin yaklaşımı ve cerrahi planlama komplikasyon oranlarını azaltır. Çikolata kisti cerrahisi ekibinde kadın doğum uzmanı endometriozis cerrahının liderlik ettiği barsak cerrahı(kolorektal cerrah) ve üroloji uzmanı bulunur.
Endometriosis cerrahi ekibi endometriosis cerrahı kadın doğum uzmanı, kolorektal(barsak) cerrah ve üroloji uzmanından oluşur ve ameliyat öncesi hastanın değerlendirilmesinde birlikte görev alır. Ekip haftanın belli günlerinde hastaya yapılacak yaklaşımın planlaması için bir araya gelebilir.
Ekibin üyelerinin uyumu ve yapılan yıllık ameliyat sayısının fazlalığı komplikasyon oranlarını düşürür. Ekip üyeleri kadın doğum uzmanı endometriozis cerrahı başkanlığında tam zamanlı ya da part time olarak endometriozis merkezinde görev alır.
Ankara Endometriozis Ameliyatı Prof. Dr. Önder Koç tarafından en donanımlı özel hastanelerde yapılmaktadır.
