Kapalı miyom ameliyatı rahim içinde gömülü olan (intramural) dış duvara yakın (subserozal) ve rahim iç duvarına yakın (submukosal) miyomların çıkarılmasının planlandığı ameliyatlardır.
Birincisi, miyomların nerede olduğunu yeterince haritalamak için zaman ayırmalısınız. İster histerosonografi ile transvajinal ultrasonla, ister MRI yoluyla miyomların konum, büyüklük ve yerleriyle ilgili detaylı bilgi edinilmeli ve miyomlar haritalanmalıdır.
Boyut, sayı ve tam olarak uterusun neresinde olduklarını bilmeniz gerekir, çünkü kapalı bir vaka ile uğraşırken dokunma hissine sahip olunmadığı unutulmamalıdır.
İkincisi, ameliyat sırasında hastanın uterus boşluğunu doğru bir şekilde değerlendirmeniz önemlidir. Histeroskop tarafından çıkarılması gereken rahim içi submukozal miyomları gözden kaçırmamaya dikkat edilmelidir. Bu yüzden rahim iç duvarında miyom şüphemiz varsa vakalarımıza rahim içi submukozal miyom tanısı koymak için ameliyata histeroskopi ile başlamaktayız.
Üçüncüsü, rahmin içine rahmi hareket ettirme yeteneğimizi sağlayan bir manipulatör olduğundan emin olmalıyız. Endometriuma miyom çok yakın olduğu durumlarda ise gereksiz rahim içi doku yırtılma riskini önlemek için uterus manipülatörü kullanmamaktayız.
Optik laparoskopumuzla girdiğimizde, ikincil problarımızı uterusun yanlarına ve uterusun kenarlarının üzerine yerleştiririz. Rahimde miyom seviyesine yeterince inmek için enerji kullanmak gerekebilir. Vazopressin kullanarak kanama kontrolünde mükemmellik sağlamak için bir vazokonstriktör yani damar darlatıcı ajan kullanılabiliriz.
Kapalı miyom ameliyatı cerrahisinde en önemli adım miyomu çıkarmaktır. Tüm adımlardan, bu en kolay olanıdır, ancak çok fazla enerji kullanırsanız, doku pıhtılaşır ve zarar görür. İkinci adım, yeterli hemostaz (kanama kontrolü) olduğundan emin olmaktır. Bir intramural (rahime gömülü) miyomla uğraşıyorsanız uterusu birden fazla katmanda onarmanız gerekmektedir.
Onarım yeterli değilse, miyometriyum içinde hematom (kanama) oluşturma veya miyometriyum içinde sonuçta hamilelik sırasında yırtılmaya yol açabilecek bir kusur olma riskiyle karşı karşıyasınız. Ameliyatlarımızda kanamayı önlemek için mümkün olduğunda enerji ile yakma işleminden kaçınmaktayız. Miyometriyum yani rahim duvarı içinde kanama kontrolü enerji ile değil dikişle yapılmalıdır.
Kesinlikle ameliyatta rahmin çok katmanlı kapatılması şarttır. Günümüzde morselatörler oldukça büyük enstrümanlar olduğunu ve bu nedenle insanların yanal trokar giriş yerlerinde fıtık oluşumu riskini getirdiğini biliyoruz. Bu riski ortadan kaldırabilmemiz ve esasen sıfır yapmamızın yolu, 5 mm'lik laparoskopumuzu sadece 5 mm'lik portlar kullanarak 5 mm'lik dış portlara yerleştirmektir.
Daha sonra içeri girip morsellatörünüzü 12 mm göbek insizyonundan geçiriyoruz ve morcellasyonumuzu o alandan yapmaktır. Yani, üçüncü husus, mümkünse morselatörümüzü göbek deliğinden almaktır ve bu da hasta güvenliğinin anahtarı olacaktır. Genç hastalarda 10 mm trokar fasiasının laparoskopik sütürasyonu fıtığı önlerken, özellikle menepoza yakın hastalarda fıtık gelişimi için daha hassas olunmalıdır.
Enerji kullanımı konusunda ciddi sınırlamalamalarımız var. Nekroz dokusu (ölü doku) yaratacak enerjiyi kullanmadan, miyom seviyesine inmenizi sağlayan enerjiyi kullandığımızdan emin olmamız gerekir.
Ultrasonik yada bipolar enerji kullanıyoruz ve bunu 2009 'ların başından beri yapıyoruz. Ultrasonik enerjinin avantajı rahim dokusuna en az zarar vererek dokunun kesilip pıhtılaşmasının sağlanmasıdır.
Enerjiyi doğru miktarda kullanmak miyom seviyesine inmemizi ve daha sonra bu miyomu parçalayıp çıkarmamızı sağlar. Rahim duvarına attığımız rahmi birleştiren ve kanama kontrolü sağlayan dikişlerimiz enerji kuıllanımına ek güvendiğimiz kanama kon trolü yöntemidir.
Kapalı Miyom Ameliyatı sonrası uterus yırtılması vakaları incelenecek olursa rahmin çoklu katmanlarda onarılmaması ve miyometriyum içinde çok fazla enerji kullanılması dokunun zayıf kalmasına yol açabilir. Bu aşamada cerrahın laparoskopik düğüm atma konusundaki deneyimi ve becerisi ön plana çıkar. Cerrahın bu tip ameliyatlaraki sayısı ve farkındalığı ameliyatın güvenliğini artıracak en önemli faktördür.
Kapalı miyom ameliyatı sonrası 6 aylık iyileşme süresi sonrası gebelik ve sezaryanla doğum önerilir. 2009 yılından beri hastanın doğurganlık şansının artırılması için laparoskopik miyomektomi ile uğraşmaktayız. Çocuk isteyen üreme potansiyeli devam eden hastalarımızda Hamilelik oranlarımızı %70 leri, doğum oranları %65 i bulmaktadır.
Doğurganlığı korumak isteyen hastalar için laparoskopik miyom çıkarılması en etkin yoldur. Bu hastalar için güvenli ve etkili miyomektomilerin nasıl yapılacağı hakkında yapılan çalışmalar, miyomektomiye laparoskopik bir yaklaşımın gelecekteki doğurganlıkla ilgilenen hasta için tercih edilmesi gereken yaklaşım olduğunu göstermektedir.
Unutulmaması gereken kapalı miyom ameliyatı yapışma riskinin her vaka raporunda, her çalışmada laparotomi yani açık ameliyatta karşılaşılan oranlardan daha düşüktür. Daha az yapışıklık, daha kolay doğal gebelik anlamına gelir.
