Günümüzde çikolata kisti ameliyatı ne zaman yapılmalı sorusu bilimsel anlamda ciddi bir tartışma konusudur.
Üreme çağındaki kadınların %0.5 ile %10 unu etkileyen ve kısırlık tanısı ile takip edilen kadınların %25 ile %40 ının nedeni olan bir hastalıkta cerrahinin doğru zamanlaması ve doğru teknik kadın üreme hayatının korunmasında büyük önem taşır.
Endometriozis rahim içi astar dokusunun rahmin dışına yerleşmesi olarak tanımlanır. Rahim dışına yerleşen bu doku iltihabi reaksiyonları tetikler ve bu durum dokuda fibrosis adı verilen sertleşmiş odaklara ve yapışıklıklara yol açar. Ameliyat kararı alırken hastalığın yayılım şekli ve yayıldığı noktalardaki oluşturduğu yapılar dikkatle değerlendirilmelidir.
Bu yazımızda çikolata kistine ameliyat kararı verirken kullandığımız kriterleri ve endometriozise yaklaşım şeklimizi anlatmaya çalıştık. Bu yazımızda endometriozis hastalığının klinik çeşitleri, endometriozis ameliyatı cerrahi teknikler, ameliyat tekniğinde önemli noktalar, endometriozisin ameliyatı hastalığa kesin bir çözüm mü, ameliyat sonrası takipte dikkat edilmesi gerekenleri detaylarıyla bulabilirsiniz.
Çikolata kisti ameliyatı kararı alırken dikkat ettiğimiz temel kriterler şunlardır.
Çikolata kisti ameliyatında, ameliyat yaklaşım şekli karından yapılan laparoskopik yani kapalı cerrahidir. Dünyada kapalı cerrahi endometriozis tanı ve tedavisinde altın standard olarak sunulmuştur.
Endometriozis tekrarlayıcı bir süreçtir. Birden fazla cerrahi gereksinimi olabilir. Yapılacak her açık cerrahi yapışıklık anlamına gelir. Yüksek teknoloji ile çalışan görüntüleme sistemlerinin sağladığı high definition (yüksek çözünürlük) görüntüler dokuların daha iyi ayırt edilmesine ve tecrübeli ellerde organ koruyucu cerrahiye olanak sağlar.
Çikolata kisti ameliyatında hastalığın yaygınlığına, hastalığın evresine, hastanın şikayetlerine ve ileride çocuk istemi olup olmadığına bakılarak karar verilir. Çikolata kisti hastalığı tanı ve tedavi merkezlerinde %90 olasılıkla laparoskopi yani kapalı cerrahi önerilir.
Klinik olarak çikolata kisti hastalığı çeşitleri 3 temel gruba ayrılır. Bu üç grup bazen izole, çoğu zaman birlikte görülür.
Peritoneal endometriozis çikolata kisti odaklarının karın iç zarlarına yerleştiği hastalık formudur. Periton örttüğü bölgeye göre ikiye ayrılır.
Parietal periton yerleşimli endometriozis odakları ve nodülleri laparoskopik olarak rahatlıkla alınabilir. Bu odaklar kasık bölgesinden diyafram bölgesine kadar karın duvarında çok geniş alana yayılabilir.
Viseral periton yerleşimli endometriozis mesane, rahim ve barsak yüzeylerine yayılabilir.Rahmi kalça kemiğine birleştiren bağları yüzeyel olarak tutabilir.
Ovarian endometriozis yada çikolata kisti olarak hastalığa ismini veren bu form hastalığın yumurtalıktaki formudur. Biz klinik tanımlamalarımızda Endometrioma terminolojisini kullanırız.
Derin yerleşimli endometriozis (deep infiltran endometriozis) yada tıbbi literatürde DİE hastalığın en kompleks formudur. İç organ yada rahmi tutan bağlarda derine doğru bir tümör gibi yayılır. Kalın barsak sigmoid bölgesinde görülürse sigmoid nodül, mesanede görülürse mesane nodülü, rahmi kalça kemiğine birleştiren sakrouterin bağda ise sakrouterin nodül, kasık duvarında ise pelvik nodül adını alır.
Endometriosis hastalığında en hızlı tanı yumurtalıkta endometrioma kist varlığı ile konur. Yumurtalıktaki çikolata kistine yumurtalık dokusunun maksimum korunmasını sağlayacak laparoskopik yumurtalık çikolata kisti ve kapsülü çıkarılma cerrahisi yapılmalıdır.
Kanama kontrolünde saç teli kalınlığında iplerle dikişler atılır, yumurtalık dokusundaki kanama yakılarak değil dikilerek kontrol edilir. Maalesef çikolata kisti her zaman izole olmaz, çikolata kisti etraf organlara yayılarak hastalığın evresinin ilerlemesine neden olabilir. Çikolata kisti yada endometrioma cerrahilerinde önerilmemesi gereken kistin içeriğinin boşaltılıp kapsülünün hastada bırakılmasıdır. Kısa çok kısa süre içinde kist tekrarlar.
Çikolata kisti hastalığı kadın pelvik yani kasık anatomisini bozan en önemli etkenlerden biridir. Çoğu zaman kadın da kalça kemiği dediğimiz pelvis içinde yer alan tüm organlar birbirleriyle ağır yapışıklıklar ile birleşir. Pelviste üç sistemin üç temel organı yer alır. Bunlar mesane, rahim ve kalın barsaktır.
Çoğu zaman endometrioma kisti tanısı alan hastalarda ağır organ yapışıklıkları meydana gelir. Organ anatomilerinin ve sınırlarının cerrahi ekip tarafından ayırt edilmesi ameliyat güvenliğini artırır. Bu nedenle endometriozis cerrahisi bir ekip işidir. Cerrahi ekibinde ileri düzey laparoskopi tecrübesi olan kadın doğum cerrahı dışında gerek görüldüğü anda ameliyata dahil olabilecek durumda ileri düzey laparoskopik kolorektal cerrahi uzmanı ve üroloji uzmanı yer almalıdır.
Çikolata kisti ameliyatına girecek hasta da ameliyat öncesi değerlendirme ve barsak temizliği önem taşır. Ameliyat öncesinde eğer mesane tutulumu varsa sistoskopi, üreter tutulumu varsa üretereskopi yada CT ürografi, barsak tutulumunda kolonoskopi yapılmalıdır.
Ameliyatta organların birbirinden ayrılması için rahmi hareket ettiren manipülatör sistemleri, rahim ve yumurtalıkları geçici olarak rahim duvarına asan cerrahi ip askı dikişleri, kalın barsağı hareket ettiren rektal manipülatör sistemleri, barsak kaçakları için rektal hava pompaları kullanılabilir.
Barsaklarla ilgili barsak çıkarılması ve uç uca birleştirme işlemleri için uygun ölçülerde barsak zımbaları cerrahi ekipman içerisinde hazır bulundurulmalıdır.
Hastaların belki de en büyük korkusu ameliyat sonrası karında geçici barsak torbası ile ameliyatın sonlandırılması olasılığıdır. Neyseki bu olasılıkla karşılaşma riski %3-4 civarındadır. Eğer hastalık anüse 8 cm den daha yakın bir seviyede ise ve barsak açılmışsa barsağın dikiş tutmama ve karın içine dışkı kaçırma riskinden dolayı koruyucu kolostomi yada ileostomi gündeme gelebilir. Koruyucu kolostomi yada ileostomiler 8 yada 12 hafta içinde karın içine alınır. Bu süre içinde barsakta endometriozis nedeniyle çıkarılıp onarılan bölge iyileşir.
Bazen endometriotik nodül sıkı bir şekilde üreteri yani böbrekten gelen idrar kanalını sarabilir. Kanal aşırı bası nedeniyle tıkanır ve olay müdahale edilmezse böbrek kaybına kadar gidebilir. Mesanede double j kateterler göndererek üreteri açmaya çalışmak ilk yaklaşımdır.
Ardından laparoskopik olarak üreter çevresi serbestleştirilmeye çalışılır. Üreter çikolata kisti nodülünden kurtarılamıyorsa o bölüm üreter endometriozis nodülü ile beraber çıkarılır. Uç uca üreter birleştirme yada üreteri mesaneye birleştirme cerrahisi yapılır. Bu durumda üreter kateterleri en az 3 ay hastada bırakılır.
Endometriozis odağı mesane duvarına doğru ilerlemişse üreterlere koruyucu kateterler yerleştirildikten sonra mesane duvarındaki çikolata kisti nodülü çıkarılır. Mesane çift kat onarılır.
Yapılacak endometriozis cerrahisinde tekrarlayan açık cerrahiler nedeniyle oluşan yapışıklıklar laparoskopik olarak işlem yapılmasına izin vermeyecek düzeyde olabilir. Bu durumda hastaya açık cerrahi uygulama yapılabilir.
Endometriozis cerrahisi uyguladığımız hastalarda sıklıkla daha önce geçirilmiş endometriozis cerrahileri ile karşılaşmaktayız. Bu cerrahilerde karına yapılan orta hat kesileri bağırsakların kesi hattına yapışma oranını %17 ile 25 lere çıkarmaktadır. Burada en önemli tehlike kapalı cerrahi kullanımlarında ilk girişte olabilecek barsak zedelenmeleridir. Bu riski kesi hattından uzak noktalardan kamera girişi yaparak bertaraf edebiliyoruz.
Güvenli kamera girişinden sonra karşılaştığımız en önemli risk bağırsakların kasık bölgesine olan görüşü engelleyen bir perde halinde batın duvarına yapışık olması durumudur. Bu durumda laparoskopik kamera yardımıyla güvenli giriş noktası bulunarak bağırsakların karın duvarından açık cerrahi ile indirilmesi gerekebilir.
Bağırsaklara yönelik tıkanıklık açılması yada belli bir barsak bölümünün çıkarılması işleminde bağırsakların uç uca birleştirilmesi işlemi için kasık bölgesinde küçük bir kesi yapılabilir. Burdan bağırsak dışarı alınıp zımbanın bir bölümü ucuna yerleştirilir. Bu bölüm daha sonra batın içine alınarak kesi kapatıldıktan sonra rektumun uç bölümüne bağlanır.
Endometriozis hastalığında ameliyat hiçbir zaman kesin çözüm değildir. Çikolata kisti hastalığın da cerrahi kaçınılmaz çözüm olmuşsa başvurulur. Cerrahi bir tür hastalık baskılama ve kontrol yöntemidir. Bu nedenle en başarılı ameliyat gerçekleştirilse bile ilaçla hormonal baskılamaya ihtiyaç vardır. Üç aylık takip muayeneleri aksatılmamalı, hastalığın tekrarına izin verilmemelidir.
Endometriozis Ankara Çukurambar merkezimizde bulunmakta olup çikolata kisti hastalığı konusunda hastalarımıza tanı, cerrahi ve medikal tedavi, takip konusunda bilimsel veriler içerisinde hizmet vermektedir. Bize +90505 287 4333 nolu telefondan ulaşabilirsiniz.
